江西南昌西湖区“6·29”高坠亡人一般事故调查报告

2023年6月29日14时04分，位于西湖区X小区，空调维修工人陈某某进行空调维修作业过程中，不慎从16楼坠落至3楼平台，经“120”救护车医护人员现场抢救无效，宣布死亡。

事故发生后，西湖区政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）等有关法律法规，经西湖区人民政府批准，于2023年7月13日，成立了西湖区“6·29”高坠亡人一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急管理局为组长单位，区总工会、桃花街道、西湖公安分局分别派员组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、取证、调阅相关资料、对有关人员进行调查询问、综合分析，查明了事故发生的经过、原因。经调查认定西湖区“6·29”高坠亡人事故，是一起主要因维修工人无证违章冒险作业造成的一般生产安全责任事故。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位及相关单位概况

（一）事故发生单位基本情况

南昌市青云谱区易升家电经营部（以下简称易升家电经营部）；类型：个体工商户；统一社会信用代码：92360104MA39W33A4F；经营者：魏某某；组织形式：个人经营；注册日期：2021年02月08日；登记机关：南昌市青云谱区市场监督管理局；登记日期：2017年02月08日；经营场所：南昌市青云谱区楞上万村12号；经营范围：一般项目：家用电器销售、安装及维修服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

易升家电经营部的经营者魏某某与万某为夫妻关系，日常的空调安装与维修业务由万某负责。

（二）事故相关单位情况

广州松下空调器有限公司（以下简称广州松下公司）;类型：有限责任公司（中外合资）;统一社会信用代码：91440113618415363D;法定代表人：谢某;注册资本：肆仟壹佰玖拾万元（美元）;成立日期：1993年06月07日;登记机关：广州市番禺区市场监督管理局;登记日期：2023年05月23日;住所：广州市番禺区钟村万宝基地万宝北街28号;经营范围：电气机械和器材制造业（具体经营项目请登录国家企业信用信息公示系统查询，网址：http//www.gsxt.gov.cn。涉及国家规定实施准入特别管理措施的外商投资企业，经营范围以审批机关核定的为准；依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（三）合同承揽情况

易升家电经营部（甲方）于2023年4月1日与广州松下公司（乙方）签订《2023年度松下空调器小型机指定服务店售后服务承揽基本合同书》，承揽期限自2023年4月1日起至2023年12月31日止。易升家电经营部接受广州松下公司分派的服务作业订单，按照《空调作业安全手册》开展空调的安装与维修业务，为用户提供相关服务后，将作业凭证交回广州松下空调器有限公司，广州松下空调器有限公司审核支付相关服务报酬。

合同中第8.1款③“甲方在提供服务的过程中，有责任为从事高空作业或者其他安全隐患的工作人员购买雇主责任险或意外险，并采取足够的防范措施确保服务人员和他人的生命财产安全，如因疏忽或者未尽合理注意义务导致第三方或者乙方损失的，由甲方承担责任，导致乙方损失的，还应赔偿乙方由此遭受的损失”。第9.1.4款“乙方举办培训活动时，甲方需组织甲方服务人员参加，并通过考试取得服务资质。未取得资质认定的人员，禁止安装、维修松下空调”。广州松下公司每年采取线上和线下培训的方式，不定期对服务网点进行安全教育培训及考核，易升家电经营部报备的安全教育培训及考核人员名单为万某和吴继红，两人均参加安全教育培训并通过考核。

（四）空调维修派单情况

西湖区X小区X室业主李某某，通过拨打广州松下公司售后服务电话（4008811315），请求维修空调技术工人上门维修空调漏水故障，广州松下公司通过系统下传至易升家电经营部，易升家电经营部接单后，万某通过微信形式雇请陈某某上门维修。

（五）当事人信息

陈某某，户籍地：南昌安义县，未参加广州松下公司组织的安全教育培训，取得服务资质。经查询，未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证。

二、事故现场勘查情况

（一）坠落位置

事故发生时间为2023年6月29日14时04分，事故地点位于X小区X室南侧卧室窗户外侧，陈某某在爬出窗台时，窗户的平开窗支撑开关断裂，金属自锁扣从支撑开关处滑脱，陈某某从16楼坠落至3层平台，坠落高度约40米，具体见图

（二）当事人安全带穿戴情况

经现场勘查，陈某某身上仅有一根3米左右的作业绳，身上未系挂安全绳和穿戴安全带，其携带的作业包内未见安全带。

三、事故发生经过、应急救援及善后处置情况  

（一）事故发生经过

2023年6月29日9时许，业主李某某，通过拨打广州松下公司售后服务电话（4008811315），请求维修空调技术工人上门维修空调漏水故障。广州松下公司将该业务通过系统，派单至易升家电经营部。9时17分，万某电话联系李某某，询问空调品牌型号及漏水问题。万某了解情况后，通过微信雇请空调维修师傅陈某某上门维修。随后，陈某某与李某某进行了电话联系，双方约定，当日下午14时上门维修。

13时40分许，陈某某到业主李某某家中，向李某某询问空调漏水的位置，李某某告知南侧次卧空调的右下角漏水。陈某某进入卧室查看情况后，判定漏水的原因为房屋外侧的排水管扭曲导致漏水。陈某某先通过用拖把杆和扫把杆将排水管疏通直的方式，解决排水管扭曲的问题，因李某某提供的拖把杆和扫把杆的长度不够，陈某某到门口穿上旅游鞋回到南侧卧室，在窗台边，陈某某将作业绳的金属自锁扣一端系在身上，另一端固定在窗户的平开支撑开关上。准备从窗户处攀爬至室外进行作业。李某某见状，多次提醒到：“你这样不行，太危险了，上次维修都是两个人一起的”，陈某某未听从劝阻，边攀爬出窗户外边说“都是看个人的”。陈某某刚爬出窗户就坠落至3层平台。

（二）事故救援情况

李某某见状后，吓得大哭大叫，其丈夫章某某从客厅跑过来询问情况后，第一时间拨打了“110”。李某某拨打了“120”，并将现场情况电话告知了万某。

区应急管理局接到事故报告后，立即组织西湖公安分局、桃花街道相关负责人及工作人员赶赴事故现场，开展现场应急处置，并安排相关单位和人员妥善做好善后工作

（三）人员伤亡及直接经济损失情况  

1.人员伤亡情况：陈某某，南昌安义县人，死亡。

2.直接经济损失。共造成直接经济损失35.5万元（主要是一次性伤亡补偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用）。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

陈某某将作业绳的金属自锁扣一端固定在窗户的平开窗支撑开关上，刚从窗户处攀爬至室外时，因窗户的平开窗支撑开关强度不足发生断裂，作业绳的金属自锁扣从支撑开关处滑脱，致使陈某某从16楼坠落至3层平台，导致死亡，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.空调维修工人陈某某无证违章冒险作业，安全防范意识缺失。

一是陈某某未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证。二是进行室外高处维修作业时，未穿戴安全带。三是将作业绳金属自锁扣固定在窗户的平开窗支撑开关上，作业绳的金属自锁扣的固定点不符合安全规范要求，且多次忽视业主李某某的提醒。无证违章冒险作业。

2.易升家电经营部安全生产主体责任缺失。

一是雇佣未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证的陈某某进行空调安装与维修。二是未向陈某某提供安全带、安全绳等劳动防护用品，均由陈某某个人自备。三是安全教育培训缺失，事发前，陈某某共接受易升家电经营部7单松下空调安装与维修业务，未对陈某某进行安全教育及考核。四是现场安全管理缺失，涉及高空作业，易升家电经营部安排一人作业模式，现场无人对陈某某室外高空作业进行安全管理，现场安全监护缺失。

（三）事故性质

事故调查组通过调查取证和分析,认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对有关责任人员的处理建议

1.陈某某，无证违章冒险作业，在空调维修过程中，未系挂安全绳和穿戴安全带，将作业绳一端的金属自锁扣固定在强度不足的窗户平开支撑开关上，且多次忽视业主李某某的安全提醒。刚从窗户处攀爬至室外时，因窗户的平开窗支撑开关强度不足发生断裂，作业绳的金属自锁扣从支撑开关处滑脱，致使陈某某从16楼坠落至3层平台，对事故负有主要责任。鉴于其死亡，建议不予追究责任。

2.万某，作为易升家电经营部实际负责人。未组织陈某某参加广州松下公司举办的线上线下教育培训及考核，未投入资金，保障陈某某涉高空作业所需的安全绳、安全带等劳动防护用品；陈某某进行室外高空作业时，未督促、检查其工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有管理责任。建议由南昌市西湖区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，给予万某罚款2022年年收入40％的行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

易升家电经营部：未认真落实安全生产主体责任，雇佣未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证的陈某某进行空调安装与维修；未向陈某某提供劳动防护用品，安全带、安全绳等劳动防护用品；未对陈某某进行安全教育培训及考核；未安排专人对陈某某室外高空作业进行安全管理，现场安全监护缺失，对事故负有管理责任。建议由南昌市西湖区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，给予易升家电经营部罚款人民币30万元的行政处罚。

六、事故防范措施及建议

为更好地规范空调安装、维修作业，确保作业安全，针对本次事故，提出以下几点防范措施建议：

（一）易升家电经营部要强化生产经营单位主体责任落实。加大安全投入，保证安全投入的有效实施，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。要加强对从业人员的从业资格管理，强化安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，提高安全防范意识；要加强对生产现场监督检查，严防违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为。

（二）广州松下公司要进一步加强对售后服务网点的安全管理和监督检查，突出对从业人员的安全生产教育和培训、劳动防护用品配发及正确使用、特种作业人员持证上岗等事项的严格审核，督促售后网点企业严格落实安全生产主体责任。

（三）各街道要深入开展“安全宣传进社区、进家庭”活动，督促属地各服务企业加强对小区外墙维修、空调安装与维修等涉高空作业排查的力度。要指导、督促物业服务企业加大对外来施工、安装作业的人员防护用具检查。加强外来作业人员安全风险告知，增强安全意识，对事故隐患做到早发现、早控制、早消除。

西湖区“6·29”高坠亡人一般生产安全事故调查组

2023年9月4日