南昌新建“7·24”较大道路交通事故
调查报告
南昌市政府事故调查组
2024 年 1 月
目 录
一、事故基本情况.....................................................................................2
(一)事故车辆情况.................................................................................2
(二)事故车辆驾驶人情况.....................................................................3
(三)事故相关单位情况.........................................................................3
(四)事发发生经过..................................................................................4
(五)事故现场勘查情况..........................................................................4
(六)事故人员伤亡和直接经济损失情况.............................................5
二、事故应急处置及评估情况..................................................................6
(一)现场救援情况...................................................................................6
(二)信息报送情况...................................................................................6
(三)应急处置情况...................................................................................7
(四)处置评估情况...................................................................................7
三、事故原因................................................................................................7
(一)事故直接原因....................................................................................7
(二)事故相关检验鉴定情况...................................................................7
(三)事故间接原因...................................................................................9
(四)其他原因............................................................................................9
四、涉事企业及有关部门存在的主要问题..............................................10
(一)分宜县汽运实业有限责任公司......................................................10
(二)无锡瑞诚交通设施工程有限公司..................................................10
(三)南昌市公路事业发展中心昌西南分中心......................................10
(四)南昌市交通运输局综合行政执法支队..........................................11
(五)南昌市公安局交通管理局新建大队..............................................11
五、对有关责任人员及责任单位处理建议..............................................11
(一)司法机关已采取强制措施人员......................................................11
(二)建议司法机关追究刑事责任人员..................................................11
(三)建议追责问责人员...........................................................................11
(四)其他处理............................................................................................11
(五)对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议.....................12
六、事故主要教训.......................................................................................12
七、事故防范和整改措施...........................................................................13
(一)加强安全监管,规范施工作业.....................................................13
(二)严格企业管理,强化安全监督.....................................................14
(三)紧盯道路安全,狠抓隐患治理.....................................................14
(四)整合农村力量,补齐管理短板.....................................................14
(五)规范交通秩序、强化车辆管控.....................................................15
(六)提高群众意识,强化宣传教育.....................................................15
2023年7月24日9时21分许,南昌市新建区石埠镇境内320国道K850+870处发生一起大型普通客车碰撞道路施工作业人员及车辆,造成3人死亡的较大道路交通事故,直接经济损失约370万元。
事故发生后,省市领导高度重视,省安委会对该起事故实行挂牌督办。为认真落实上级领导指示精神,进一步查明事故原因,做好事故调查处理工作,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》的要求,市政府成立了以市公安局交通管理局牵头,市应急管理局、市公安局、市市场监督管理局、市总工会、市交通运输局、市公路事业发展中心、新建区人民政府等单位组成的南昌新建“7·24”较大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组下设技术组、管理组、综合组,并聘请了公路勘察、设计等方面专家,全面开展了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查询问、视频分析、查阅资料和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。
经调查认定,南昌新建“7·24”较大道路交通事故是一起大型普通客车碰撞正在施工作业人员及车辆的较大道路交通生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故车辆情况
1.赣K80551大型普通客车
机动车所有人:分宜县汽运实业有限责任公司,注册登记日期:2016年9月2日,车辆类型:大型普通客车,使用性质:公路客运,车身颜色:白/蓝/红,额定载客38人,实载26人;车辆制造企业名称:郑州宇通客车股份有限公司,中文品牌:宇通牌,经查询比对机动车产品公告,注册符合要求;该车于2016年9月2日在新余支队车管所办理新车注册登记,车辆所有权未发生过变更。
该车不存在非法改装情形,车辆安装带卫星定位功能的行驶记录仪,车内配备灭火器、安全锤,有应急逃生窗口,座椅数相符,安全带齐全,有发动机舱灭火装置,轮胎规格与新车注册登记时一致。
2.苏BQ0821中型栏板货车
机动车所有人:无锡瑞诚交通设施工程有限公司,注册登记日期:2019年3月11日,车辆类型:中型栏板货车,使用性质:非营运,车身颜色:黄色,驾驶室准乘人数3人;车辆制造企业名称:上汽大通汽车有限公司,中文品牌:跃进牌,经查询比对机动车产品公告,注册符合要求;该车于2019年3月11日在江苏省无锡交警支队车管所办理新车注册登记,所有权未发生过变更。
该车存在非法改装情形,货箱内前部安装有半封闭的金属箱体,后部安装有制作涂料的相关设备,不符合中型栏板货车的外观特征,轮胎规格与新车注册登记时一致。
(二)事故车辆驾驶人情况
1.大型客车驾驶人
左某典,男,****年**月**日出生,准驾车型A1A2。现驾驶证有效期:2019年5月1日至2029年5月1日,发证机关:江西省宜春市公安局交通警察支队,无转入转出记录,近三年交通违法记录共13条,均已接受处理。
2.中型栏板货车驾驶人
郑某锋,男,****年**月**日出生,准驾车型B2E。现驾驶证有效期:2013年8月27至2023年8月27日,发证机关:江苏省无锡市公安局交通警察支队,无转入转出记录,近三年交通违法记录共4条,均已接受处理。
(三)事故相关单位情况
1.分宜县汽运实业有限责任公司
经营范围:省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、省际包车客运、市际包车客运;道路旅客运输站、城乡公交客运等。登记机关:分宜县市场监督管理局;取得了道路运输经营许可证。
2.无锡瑞诚交通设施工程有限公司
经营范围:道路标线的施工,护栏、标牌、隔离栏的销售、安装,保洁服务。
3.南昌市公路事业发展中心昌西南分中心
负责国、省道的路面及附属设施日常养护、路产路权维护;负责属地主管行业的安全生产监督管理工作(含消防安全)。承担新建区和红谷滩区境内G320国道上海至瑞丽(k840+100-k864+234)24.134公里、S49枫生高速主线(k21+530-k29+430)7.9公里、S105省道生米至石岗(k0+000-k22+347)22.347公里、S216省道厚田至潭丘(k0+000-k11+769)11.769公里、S416省道万埠至八景(k30+704-k40+770、k41+567-k61+967)30.466公里,总养护里程96.616公里,管养桥梁36座、1639.11延米。
(四)事故发生经过
2023年7月24日9时21分许,左某典驾驶赣K80551号“宇通”牌大型普通客车沿320国道由西向东行驶,当行驶至320国道K850+870处新建区石埠镇路段,在向右侧变道行驶过程中,碰撞在道路施工作业的时某进、潘某祝、温某鹏以及划线机,划线机又与路侧郑某锋停放的苏BQ0821“跃进”中型栏板货车刮碰,造成时某进、潘某祝当场死亡,温某鹏受伤经抢救无效死亡,车辆受损、划线机受损的道路交通事故。
(五)事故现场勘查情况
经调阅新建交警大队制作的道路交通事故现场图和事故现场勘查笔录及现场照片显示:
事发现场位于320国道K850+870处,双向四股机动车道,中心由金属防撞护栏及绿化带隔离,道路单幅总宽12m,路侧排水沟上宽0.9m,无盖板。
大客车车头右侧大灯附近可见明显碰撞受损痕迹,车辆右侧前门外侧可见刮碰痕迹,前轮胎破损。中型栏板货车车身左侧车厢栏板放倒,侧面可见刮碰痕迹,地面可见划线材料洒落,车尾栏板放倒,可见血液溅射附着。中型栏板货车右前轮距离道路南侧边缘0.9m,右后轮距离道路南侧边缘0.7m;大客车右前轮距离道路南侧边缘1.5m,右后轮距离道路南侧边缘1.95m,右后轮距离辅助基准线47.8m。
伤者位于中型栏板货车右后轮附近,已被120急救送医,地面形成干涸血迹。1号尸体为男性,位于道路南侧排水沟的路外泥土地上,头朝西脚朝东,上身穿橙色施工服装,下身着灰色长裤,系黑色皮带,脚穿黑色袜子,头部大量出血,右腿明显可见变形,头部距离道路南侧边缘1.3m,距离辅助基准线5.2m,左腿距离道路南侧边缘0.8m;2号尸体为男性,位于道路南侧排水沟内,头朝西脚朝东,上身穿橙色施工服装,下身着酱紫色长裤,系黑色皮带,脚穿黑色袜子,头部大量出血,头部距离道路南侧边缘0.4m,距离辅助基准线24.1m,左腿距离道路南侧边缘0.3m。划线机摔跌在道路南侧排水沟,距离辅助基准线45m。
(六)事故人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故共造成3人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)规定,本次事故直接经济损失约370万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)现场救援情况
2023年7月24日9时36分许,新建交警大队指挥中心接到警情指令:新建区石埠镇320国道820km处发生一起交通事故,立即指令辖区西山中队前往现场进行处置;9时36分,西山中队民警、辅警到达现场,发现存在人员伤亡情况后立即向中队长、分管大队长报告;9时37分,西山中队长及其他民警到达现场;10时9分许,事故中队民警到达现场进行勘查。现场按要求进行了安全防护,设置了警戒区,摆放了反光锥桶,控制了肇事司机,并对现场交通进行管控。
9时23分许,新建区人民医院救护指挥中心接到来电诉320国道西山中队处发车祸并伤3人。9时45分许,救护车到达现场开展救治,医护人员宣布2人当场死亡,1人送南昌大学第二附属医院红角洲院区抢救无效后死亡。10时27分许,殡仪馆车辆到达现场,尸体被运送至南昌市公安局法医基地存放。
12时3分许,事故车辆赣K80551大型客车被拖离现场,事故现场处置完毕,交管部门解除交通管制,道路恢复通行。
(二)信息报送情况
7月24日上午9时36分许,区政府办秘书科值班人员接区公安分局情指中心电话告知事故情况;9时38分许,值班人员电话向区政府报告;10时23分,区政府通过市应急联动指挥平台向市政府总值班室首次报告;11时40分,区政府进一步了解情况后加强信息调度;11时45分,区政府通过市应急联动指挥平台向市政府总值班室再次报告有关后续具体情况。
(三)应急处置情况
事故发生后,新建区立即启动交通事故应急预案,区分管领导第一时间赶赴现场进行调度,辖区乡镇负责同志和区政府相关部门负责人也相继赶到现场,协助事故救援、事故善后和维稳工作。南昌市公安局交通管理局主要领导及分管领导带领有关部门人员赶到事故现场,指导现场处置、事故调查等工作。事故发生后,省安委会对该起较大事故挂牌督办。
(四)事故处置评估情况
事故发生后,新建区及时启动应急预案,区应急局,区公安局、区交警大队、区交通运输局、区卫健委等单位快速响应,及时开展应急处置,有效防止了次生灾害发生,事故处置组织有序。
三、事故原因
(一)事故直接原因
驾驶人左某典驾驶机动车在道路上行驶向右侧变道过程中,疏于观察道路右侧情况,未及时发现前方在道路上施工人员,是导致事故发生的直接原因。
(二)事故相关检验鉴定情况
1.酒精、毒物检验鉴定
经委托江西神州司法鉴定中心司法鉴定,并出具了司法鉴定意见书(赣神州中心〔2023〕毒鉴字第3569、3591号):左某典、郑某锋血液中未检出乙醇成份。
经委托江西神州司法鉴定中心司法鉴定,并出具了血样检测意见书(赣神州中心〔2023〕毒鉴字第3569-1、3591-1号):左某典、郑某锋血液样本检测意见为吗啡、甲基安非他明、氯胺酮联合检测试剂(胶体金法)检测均呈阴性。
2.车辆检验鉴定
(1)赣K80551大型普通客车
经委托江西神州司法鉴定中心鉴定,并出具了司法鉴定意见书(赣神州中心〔2023〕技鉴字第0862(1)号(XJQ)):赣K80551宇通牌大型普通客车制动系、转向系、灯光系的安全技术性能事故前符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017的要求。
(2)苏BQ0821中型栏板货车
经委托江西神州司法鉴定中心鉴定,并出具了司法鉴定意见书(赣神州中心〔2023〕技鉴字第0862号(XJQ)):苏BQ0821跃进牌中型栏板货车的制动系、转向系、灯光系的安全技术性能事故前符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017的要求。
3.碰撞痕迹鉴定
经委托江西神州司法鉴定中心鉴定,并出具了司法鉴定意见书(赣神州中心〔2023〕痕鉴字第680号(XJQ)):赣K80551“宇通牌”大型普通客车右前面车头及右前侧直接碰撞施工手推车及施工人员,施工手推车车上的金属桶又直接碰撞苏BQ0821“跃进牌”中型栏板货车车厢左前侧可以形成事故痕迹。
4.车辆行驶速度鉴定
经委托江西神州司法鉴定中心鉴定,并出具了司法鉴定意见书(赣神州中心〔2023〕技鉴字第0862(2)号(XJQ)):赣K80551“宇通牌”大型普通客车在事故发生前通过此区间的行驶速度约为74km/h~77km/h。
5.尸体检验鉴定
经委托江西神州司法鉴定中心鉴定,并出具了司法鉴定意见书(赣神州中心〔2023〕病鉴字第498、499、504号):死者潘某祝、时某进、温某鹏均符合交通事故致颅脑损伤合并创伤性休克死亡。
(三)事故间接原因
无锡瑞诚交通设施工程有限公司在未向交通公路部门、公安交通管理部门报备审批的情况下,擅自组织人员占道施工,且施工作业时未在施工作业地点来车方向安全距离处设置明显的安全警示标志和采取防护措施。
(四)其他原因
运输企业分宜县汽运实业有限责任公司,安全生产主体责任不落实,未建立健全安全生产管理制度,对驾驶员安全教育学习培训不到位。
无锡瑞诚交通设施工程有限公司漠视安全生产法律法规,未建立健全安全管理和隐患排查制度,未制定事故救援应急预案,未对员工开展安全教育培训,隐患排查治理工作落实不到位,未及时消除安全隐患。
四、涉事企业及有关部门存在的主要问题
(一)分宜县汽运实业有限责任公司
该公司未建立健全安全管理制度,未建立年度安全生产教育培训计划,事发当日肇事车辆发生三次超速行为,公司未按照相关规定对驾驶员进行提醒;公司对负责经营的车辆和驾驶员管理不到位,未建立驾驶员“一人一档”教育培训台账,近三年未与驾驶员签订客运生产责任经营协议;公司对安全管理人员履职情况监管不到位。
(二)无锡瑞诚交通设施工程有限公司
该公司未成立安全生产领导小组,未建立健全安全管理制度;未对员工开展安全培训教育,安全培训教育工作只是口头交代;未建立事故救援应急预案;未建立健全隐患排查制度,落实隐患排查治理工作不到位,未及时消除安全隐患。施工作业过程中未按照《公路养护安全作业规程》(JTBH30-2015)设置安全防护设施。
(三)南昌市公路事业发展中心昌西南分中心
该单位安全生产工作管理不严,未建立健全安全生产相关制度,未严格督促承包单位按照相关法律法规组织实施公路养护施工作业;未及时督促将占道养护施工作业信息向辖区交警大队进行报备;安全巡查流于形式,对养护施工作业的现场安全监督检查不力,未及时纠正作业人员在养护施工作业中存在的违法违规行为。
(四)南昌市交通运输局综合行政执法支队
事发当日未能够按照工作职责统筹安排人员进行路面巡查,未能及时发现道路安全隐患。
(五)南昌市公安局交通管理局新建大队
虽然前期以区道专委名义向南昌市公路事业发展中心昌西南分中心下发了320国道新建段道路风险隐患整改通知书,但未及时跟踪整改,未形成闭环管理。
五、对有关责任人员及责任单位处理建议
(一)司法机关已采取强制措施人员
左某典因涉嫌交通肇事罪已被公安机关依法采取刑事拘留强制措施。
(二)建议司法机关追究刑事责任人员
郑某锋行为涉嫌构成犯罪,建议移送司法机关追究其刑事责任。
(三)建议追责问责人员
对在事故调查中发现的党员干部、公职人员履职方面存在的问题,建议按照干部管理权限对其进行问责。
(四)其他处理
责成新建区人民政府、南昌市公路事业发展中心就此事故向南昌市人民政府作深刻书面检查。
责成南昌市公路事业发展中心昌西南分中心就此事故向南昌市公路事业发展中心作深刻书面检查。
责成南昌市交通运输局综合行政执法支队就此事故向南昌市交通运输局作深刻书面检查。
责成南昌市公安局交通管理局新建大队就此事故向南昌市公安局交通管理局作深刻书面检查。
由分宜县人民政府对分宜县汽运实业有限责任公司的相关监管单位履职情况进行调查处理。
由无锡市人民政府对无锡瑞诚交通设施工程有限公司的相关监管单位履职情况进行调查处理。
(五)建议行政处罚的责任人员和单位
孔某峰、孔某兴、辛某红、郭某生、袁某、黄某梅等事故责任人员,建议由应急管理部门依法予以行政处罚。
无锡瑞诚交通设施工程有限公司、分宜县汽运实业有限责任公司等事故责任单位,建议由应急管理部门予以行政处罚。
六、事故主要教训
属地政府未压实属地责任,在道路交通安全隐患治理和风险防控还存在漏洞。
市公路事业发展中心昌西南分中心未严格督促承包单位按照相关法律法规组织实施公路养护施工作业,安全巡查流于形式,对养护施工作业的现场安全监督检查不力,未及时发现和消除安全隐患;南昌市交通运输局综合行政执法支队路政科对该路段的巡查工作组织不力,未能及时发现违规占道施工作业安全隐患;南昌市公安局交通管理局新建大队虽然前期以区道专委名义向南昌市公路事业发展中心昌西南分中心下发了320国道新建段道路风险隐患整改通知书,但未及时跟踪整改,未形成闭环管理。
无锡瑞诚交通设施工程有限公司安全投入不足,从业人员培训不到位,安全生产规章制度不健全,落实隐患排查治理工作不到位;分宜县汽运实业有限责任公司未建立健全安全管理制度,从业人员培训不到位,未及时纠正和制止驾驶员违规驾驶行为,切实消除安全隐患。
七、事故防范和整改措施
要深刻吸取南昌新建“7·24”较大道路交通事故教训,针对此次事故暴露出的问题,要举一反三,全面预防和减少道路交通安全事故,坚决遏制较大及以上道路交通事故,确保全市道路交通安全形势平稳。
(一)强化属地管理,压实安全责任。要压紧压实属地管理责任,不断强化事故研判,查清本地区安全管理薄弱环节,对症施策、强化整改,充分发挥综合协调机构作用,开展全方位、全链条、多层次的隐患排查整治行动,全面加强道路交通安全隐患治理和风险防控。同时要督促各乡镇街道、社区村委切实推动“两站两员”实体化运行,加大宣传、排查、整改等工作力度。
(二)加强安全监管,规范施工作业。严格落实道路施工联合审批制度,加强占道施工监管,杜绝随意施工、建而不报等现象。要督促道路养护作业单位、施工企业和人员严格规范设置警示标志、限速标志、锥形筒、发光灯具等安全设施,并落实专人负责道路施工现场安全管理工作,切实保障行人、非机动车路权,有效降低事故风险。
(三)严格企业管理,强化安全监督。加强对公路客运、旅游客运、大型校车的动态监管,督促运输企业、场站制定本单位安全生产管理规章制度,逐一落实台账式管理制度和运输企业、重点驾驶人、重点车辆“1+2”联动管控机制,落实企业法定代表人和实际控制人第一责任人责任,完善道路交通安全风险防范化解机制,定期开展内部安全生产检查,强化对所属车辆和驾驶人的安全管理,切实有效净化道路运输市场秩序。
(四)紧盯道路安全,狠抓隐患治理。坚持“人民至上,生命至上”的理念,对辖区存在安全风险的道路设施进行优化升级,保障道路安全畅通。特别是要深入国道、省道和农村公路开展隐患排查治理工作,对违法占道施工、占道经营、擅自开挖、擅自设置施工围挡以及占道从事非交通活动等影响交通安全出行的行为要加强日常巡查和监管,发现一起取缔一起;对平交路口、缺口、进出口等事故易发多发地点,采取路口安装信号灯、缺口封闭、进出口增设标志标牌等措施,增设限速等设备,通过控制车速,减少交通违法,实现降低事故的目标。
(五)规范交通秩序,强化车辆管控。要紧盯“两客一危一校”、大型货车、工程运输车、面包车、三轮车、农用车等重点车辆,坚持“线上+线下”、“桌面+路面”的专项整治,强化国省道秩序管理,联合开展公路交通安全区域整治和集中统一行动,严厉打击酒醉驾、毒驾、“三超一疲劳”、改装拼装加装、无牌无证、闯红灯、闯禁行、违法变道、非法营运等违法行为,通过严查严管严处,切实增强交通执法的震慑力和辐射力,不断净化路面交通秩序。
(六)提高群众意识,强化宣传教育。整合社会资源,调动社会力量,开展全方位交通安全宣传教育。深入社区、企业、学校开展“零酒驾、零违法、零事故、戴头盔”的“三零一戴”主体宣传实践活动。要重点围绕“一老一小”,加强交通安全出行教育,组织社区村委对留守儿童、孤寡老人、进城务工人员等安全意识较差人员加强点对点宣传,提示安全风险,提升知险避险意识。要充分发挥农村交通安全工作站、进村宣传微信群等阵地堡垒作用,采取针对性更强、视觉效果更直观的方式,通过上门宣传、乡村广播、电子屏、微信公众号、抖音等渠道,进一步深入开展交通安全宣传教育,提高群众自我安全防范意识。
来源:南昌市公安局交管局