2023年11月21日15时41分许
江西赣州赣县城北生活污水处理厂
扩建接触消毒池防水防腐施工过程中
1人中毒窒息
现场作业人员盲目入池施救
也导致中毒窒息
事故共造成3人死亡、1人受伤
近日
赣州市应急管理局网站发布
事故调查报告
经事故调查组调查认定
赣州赣县城北生活污水处理厂扩建工程
“11·21”较大中毒窒息事故是
事故单位有限空间作业安全管理缺失
行业管理缺位
经分析事故现场监控录像，结合证人证言等其它证据，查明：
2023年11月21日15时5分，戴白色普通口罩、手套，穿高筒水靴的刘久红，从二期高效池附近搬来一长竹梯，放在活动板房门前过道，姚锟、凌京晶、刘久红三人略有商议；15时9分，刘久红又将竹梯送回高效池；15时14分，凌京晶从二期AAO反应池搬来另一竹梯，与刘久红一起将其放入新建消毒池内。
15时15分40秒（车载视频监控时间，未与标准时间校正，与标准时间相比稍慢，以下有秒单位的时间均为车载视频时间），刘久红提一涂料桶（耐撕防水单组分911聚氨酯涂料桶）下新建消毒池，随后不久凌京晶也下池。 15时24分27秒，凌京晶爬出池口。 15时27分11秒，凌京晶再次下池。 15时29分56秒，凌京晶与刘久红先后爬出池口，凌京晶手提一涂料桶，进第一间活动板房。随后刘久红在第一间活动板房（存放天那水）门口，用钢筋搅拌涂料桶内（耐撕防水单组分911聚氨酯涂料桶）的涂料。 15时38分28秒，刘久红手提刚才搅拌好的涂料桶第二次下池，凌京晶蹲在池口西侧注视池内（图3）。
15时54分31秒，姚锟被池口施工人员拉出（图8），站立不稳、神情慌乱，坐在池口边的矮墙上，令人报警。 15时55分55秒，施工人员从活动板房办公室内搬来一台风扇，向池内吹风。
16时10分许（标准时间，下同），赣县区消防救援大队和医院救护车相继赶到现场，消防救援人员佩戴空气呼吸器、携带救援绳索入池施救。16时17分，黄福海救出；16时20分，刘久红救出；16时25分，祝忠华救出；16时27分，凌京晶救出。黄福海已苏醒，其余3人均昏迷。4人立即被送往赣县区人民医院救治。
事故直接原因事故的直接原因是
在有限空间防水防腐涂料施工过程中，作为涂料稀释剂使用的天那水，持续释放出VOCs等有机物挥发组分，导致作业人员中毒窒息。现场施工人员盲目入池施救，导致事故扩大。 有关责任单位存在的主要问题（一）事故相关单位
1.江西赛卓建筑劳务有限公司。
（1）严重违反危险作业安全管理规定。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条，《江西省安全生产条例》第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）、《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》GB55034-2022第3.9.3条等规定，未对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未制定现场作业方案和应急处置措施，未向作业人员告知危险因素、作业要求和应急措施，未明确现场负责人；作业前、作业过程中未对作业场所进行持续强制通风。刘久红一人在池内中毒晕倒后，江西赛卓建筑劳务有限公司现场施工负责人未在保证安全的条件下开展施救，而是盲目放任人员入池施救，导致事故后果扩大升级。
（2）漏管失控重大事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池的防水防腐施工作业，这类住建部《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准（2022版）》第十一条规定的重大事故隐患，未按照国务院安委会、省市区政府以及主管部门关于开展重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施。
（3）公司有关安管人员失职。公司主要负责人、现场施工负责人等人员违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、《江西省安全生产条例》第十四条第（三）项、（四）项之规定，未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未督促、检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患。
2.南昌市自来水工程有限责任公司。
（1）未将劳务分包人员纳入统一管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八第二款、《中华人民共和国建筑法》第四十六条之规定，未将所有劳务分包施工人员纳入本单位从业人员统一管理，并进行安全培训教育。
（2）未排查有限空间作业重大事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池的防水防腐施工作业重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施。项目部有关人员在施工现场仍有危险作业的情况下，于11月初提前撤离了施工现场。
（3）未核验防水防腐材料。违反《建设工程质量管理条例》第二十九条、《江西省建筑管理条例》第二十五条《建筑与市政工程防水通用规范》GB55030-2022第5.1.3条之规定，对劳务分包单位采购的“三无”天那水用于防水防腐施工，未予禁止。
3.四川省渝鑫建设工程监理有限公司。
（1）项目监理机构虚设。违反《建设工程质量管理条例》第37条、《建设工程监理规范》（GB/T50319—2013）第3.1.2条之规定，设立并报主管部门备案的项目监理机构，总监理工程师未实际履职，专业监理工程师未实际到岗，无注册监理工程师在现场履行监理职责，项目监理机构的专业配套、数量不能满足建设工程监理工作需要。
（2）对重大事故隐患失察。违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条之规定，对施工单位未按国家规定排查有限空间防水防腐施工作业重大事故隐患、未执行国家规定的有限空间作业安全管理制度失察。
（3）未严格审查防水防腐材料。违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.2.4条第（6）项、《建筑与市政工程防水通用规范》GB55030-2022第5.1.3条之规定，未审查施工单位购买使用的“三无”天那水施工材料。
4.江西洪城水业环保有限公司赣县城北分公司。
（1）履约管理失察。违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.3.1条第（二）项之规定，未对施工单位、监理单位履约情况加强管理，对施工单位未组织排查有限空间作业重大事故隐患、监理单位项目监理机构不符合合同约定失察。
（2）应急预案缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条之规定，未针对有限空间作业这一污水处理行业主要的事故风险，制定现场应急处置方案，并定期组织演练，在本单位管理区域内新建消毒池中毒窒息事故发生后，本单位应急响应和处置失效。
5.江西洪城水业环保有限公司。
（1）履约管理失察。违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.3.1条第（二）项之规定，未对施工单位、监理单位履约情况加强管理，对施工单位未组织排查有限空间作业重大事故隐患、监理单位项目监理机构不符合合同约定失察。
（2）应急预案缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条之规定，未组织下属单位针对有限空间作业这一污水处理行业主要的事故风险，制定现场应急处置方案，并定期组织演练；在本单位管理区域内新建消毒池中毒窒息事故发生后，本单位应急响应和处置失效。
6.章贡区嘉汇涂料销售部。违反《中华人民共和国产品质量法》第二十七条、第三十六条，《危险化学品安全管理条例》第三十三条、第三十七条之规定，未依法取得危险化学品经营许可证，擅自经营无任何标识的危险化学品。
（二）有关监管部门
1.赣县区城管局。作为污水处理的行业主管部门和政府委托招标的业主单位，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款之规定，对二期工程及新建消毒池安全生产督促检查流于形式、浮在表面，对参建各方未排查有限空间作业这样显性的重大事故隐患失察；对监理单位派驻的总监理工程师未实际履职、专业监理工程师未实际到岗、无注册监理工程师在现场履行监理职责等问题失察。未督促指导污水处理单位针对有限空间作业这一污水处理行业主要的事故风险，制定应急处置方案，并定期组织演练。
2.赣县区住建局。作为房屋和市政工程的安全生产监督管理部门，对已经报备的总监理工程师未实际履职、专业监理工程师未实际到岗、无注册监理工程师在现场履行监理职责等问题失察。赣县区住建局执法人员在对二期工程的10次检查中，均未检查参建单位针对新建单体制定的有限空间作业安全管理制度及落实情况，对参建单位无有限空间作业安全管理制度这一事故隐患失察。 3.章贡区应急管理局。作为危险化学品经营的安全生产监督管理部门，未严格落实重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，打非治违存在盲区，对章贡区嘉汇涂料销售部非法经营危险化学品失察。 4.赣县区政府。未严格督促行业主管部门和行业监管部门落实重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，导致重大事故隐患漏管失控成灾。 有关责任人员和责任单位的处理建议建议移送司法机关处理的人员（5人）
1.姚锟，男，群众，江西赛卓建筑劳务有限公司副总经理，工程劳务分包现场施工负责人。未组织对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未制定现场作业方案和应急处置措施，未向作业人员告知危险因素、作业要求和应急措施，未明确现场负责人；在刘久红一人于池内中毒晕倒后，未在保证安全的条件下开展施救，而是盲目放任人员入池施救，导致事故后果扩大升级；对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池防水防腐施工作业的重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施；未组织本单位施工作业人员的安全培训教育。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条第二款、第四十三条，《江西省安全生产条例》第十四条第（三）（四）项、第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）之规定，对事故负直接责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 2.郑洪良，男，群众，江西赛卓建筑劳务有限公司副总经理，工程劳务分包项目经理。未组织对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未组织制定现场作业方案和应急处置措施；对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池防水防腐施工作业的重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施；未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患；其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条第二款、第四十三条，《江西省安全生产条例》第十四条第（三）（四）项、第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）等规定，对事故负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 3.徐慧兰，女，群众，江西赛卓建筑劳务有限公司法定代表人，《安全生产许可证》载明的主要负责人。未履行单位主要负责人的安全生产职责，未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未督促、检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对事故负重要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 4.罗为民，男，群众，四川省渝鑫建设工程监理有限公司赣州分公司负责人，工程项目监理机构实际负责人。无注册监理工程师资质，实际以总监理工程师身份，从事二期工程及新建消毒池监理业务。负责组建的项目监理机构无注册监理工程师在现场履行监理职责，专业配套、数量不能满足建设工程监理工作需要；对施工单位未按国家规定排查有限空间防水防腐施工作业重大事故隐患、未执行国家规定的有限空间作业安全管理制度失察；未审查施工单位购买使用的“三无”天那水施工材料。其行为违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条、《建设工程质量管理条例》第三十七条、住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.2.4条第（6）项、《建设工程监理规范》（GB/T50319—2013）第3.1.2条之规定，对事故负有责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 5.郭行，男，群众，章贡区嘉汇涂料销售部经营者。未依法取得危险化学品经营许可证，擅自经营无任何标识的危险化学品，其行为违反《中华人民共和国产品质量法》第二十七条、第三十六条，《危险化学品安全管理条例》第三十三条、第三十七条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。事故有关责任单位的行政处罚建议
1.有关责任单位（4个） （1）江西赛卓建筑劳务有限公司，是事故直接责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。 （2）南昌市自来水工程有限责任公司，是事故主要责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。 （3）四川省渝鑫建设工程监理有限公司，是事故重要责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。 （4）江西洪城水业环保有限公司，是事故责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。有关公职人员的处理建议（13人）
对涉及事故有关公职人员13人，建议移交相关机关进行追责问责。其他处理建议
1.易树平，男，群众，四川省渝鑫建设工程监理有限公司二期工程总监理工程师。未实际履行二期工程总监理工程师职责，根据住建部《建筑市场信用管理暂行办法》（建市[2017]241号）、江西省住建厅《江西省建筑市场信用信息管理办法（试行）》（赣建建〔2019〕19号）之规定，由住建部门实施信用惩戒。 2.对章贡区嘉汇涂料销售部销售的无标识天那水货物源头，江西赛卓建筑劳务有限公司自行从外地采购的无标识天那水的货物源头单位，施工现场使用的911聚氨酯产品质量问题，移交属地监管部门进一步追查。 3.责成赣县区城管局、赣县区住建局分别向赣县区政府作出深刻书面检查。 4.责成章贡区应急管理局向章贡区政府作出深刻书面检查。5.责成赣县区政府向赣州市政府作出深刻书面检查。
