各乡镇（场）医保所、各定点医药机构、局属各单位：
现将《安义县2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
安义县医疗保障局
2020年5月8日
安义县医疗保障局2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案
为进一步巩固打击欺诈骗保成果，保持打击欺诈骗保的高压态势，维护全县医保基金安全，按照国家医疗保障局、省医疗保障局、市医疗保障局统一部署，决定今年在全县范围内开展以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理（以下简称“专项治理”）。为确保专项治理顺利进行，制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实习近平总书记对基金监管的指示批示精神，强化基金监管工作。遵循“标本兼治”的思路，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，坚持自查自纠问题处罚从宽、抽查复查发现问题处罚从严，通过开展打击欺诈骗保专项治理，健全强化医保基金监管长效机制。
二、治理重点
专项治理以医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等三类机构，以及大病保险、门诊特殊慢性病、省内异地就医、特殊药品和国家谈判药品限定支付等四大医保政策的执行为重点，统筹推进医保违法违规行为专项治理。具体如下：
（一）针对医保经办机构，依据经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
（二）针对定点医疗机构，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。
（三）针对定点零售药店，重点治理串换项目、代刷医保卡、摆放日化品、信息系统不健全、进销存管理混乱及其他违法违规行为。
专项治理过程中，县医疗保险经办机构、各定点医药机构要将上述检查重点与大病保险、门诊特殊慢性病、省内异地就医、特殊药品和国家谈判药品限定支付等四大医保政策的执行情况统筹推进，并按要求在附件2-4、附件3-6中填报反映。
三、工作安排
本次专项治理分为自查自纠、抽查、复查、总结四个阶段。
（一）自查自纠阶段（5月11日-6月30日）
“三类机构”要按照全县统一安排，对照《2020年专项治理自查自纠重点问题清单》（附件1）开展自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日，期间发生的违规行为，已作处理的不再处罚。“三类机构”要按要求书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况，填报《2020年专项治理自查自纠情况表》（附件2），于6月5日前报送至县医疗保险经办机构，由县医疗保险经办机构统一汇总，并填报《2020年专项治理自查自纠情况汇总表》（附件3），按照《2020年专项治理自查自纠工作总结》（模板）（附件4），形成自查自纠工作总结，连同本单位自查报告和有关表格在6月10日前一并报县医疗保障局，县医疗保障局汇总后报送至市医疗保障局。
应退回省本级的违规医保基金金额（由定点医药机构自行区分），由定点医药机构所在地医保经办机构收集汇总自查自纠情况。
（二）抽查阶段（7月1日-8月31日）
县医疗保障局统筹全县医保基金监管力量，结合2019年专项治理工作情况制定抽查工作方案，组织开展好对“三类机构”的抽查工作，一是重点抽查“三类机构”组织是否有力，自查自纠工作是否认真，排查范围是否做到全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题处置是否符合规定等。二是以日常检查为基础，与2020年“监督检查全覆盖”工作目标相结合，创新监管手段，充分发挥智能监控系统作用，全面加强对“三类机构”的监管。组织力量，对2018年以来经办机构的经办管理行为、定点医疗机构提供医疗服务行为和定点零售药店的经营行为进行全面排查(必要时可以向前追溯)，严肃查处违规行为，全县范围内所有“三类机构”做到逐一过筛。三是根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。
对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。
对专项行动情况及时汇总、通报。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。
（三）复查阶段（“秋季攻坚”行动）（9月1日-11月16日）
省医疗保障局将于9月份组织开展打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动，以市级经办机构和省内大型医疗机构为重点组织开展复查。工作方案另行制定下发。
（四）总结阶段（11月17日-11月30日）
县医疗保险经办机构、各定点医药机构要认真汇总专项治理开展情况，形成工作总结，在11月1日前报送县医疗保障局基金监管股。县医疗保障局将对县医疗保险经办机构、各定点医药机构工作情况进行汇总，按要求报送市医疗保障局。
四、工作要求
（一）加强领导。各单位要充分认识医疗保障基金安全的重要性和开展专项治理的必要性，把这项工作纳入医保工作重要议事日程和督办事项，要充分认识到打击欺诈骗保是党和政府赋予的重要政治任务，局领导要靠前指挥，协调解决工作中遇到的问题，确保专项治理顺利进行。
（二）周密安排。各单位要围绕实施方案精神做好周密安排部署，要延续“春雷行动”集中宣传月活动的好做法，将医疗保障政策宣传到位；要扎实做好专项治理工作，通过自查自纠发现内部管理存在的问题，推动完善自我监督制度体系。
（三）认真总结。各单位要坚持问题导向，找短板，创造性的开展工作，按要求及时报送相关表格材料，总结打击欺诈骗保专项治理工作的好经验好做法，重大情况随时报告。县局将对县医疗保险经办机构、各定点医药机构自查自纠情况、抽查情况、“秋季攻坚”行动以及专项治理工作情况进行全县通报。
附件：1.2020年专项治理自查自纠重点问题清单（1张）
2.2020年专项治理自查自纠情况表（4张）
3.2020年专项治理自查自纠汇总表（6张）
4.2020年专项治理自查自纠总结报告（模板）
