关于印发《安义县定点医疗机构信用等级评定实施方案》的通知

安医保发〔2023〕2号

关于印发《安义县定点医疗机构信用等级评定
实施方案》的通知

县域内各定点医疗机构：
为规范我县各定点医疗机构医保基金使用行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《关于印发〈南昌市医疗保障信用管理暂行办法〉和〈南昌市医疗保障定点医疗机构信用评定与管理暂行办法〉的通知》（洪市医保信用联席字〔2021〕1号）文件精神，结合我县实际，制定《安义县定点医疗机构信用等级评定实施方案》，请认真贯彻执行。


安义县医疗保障局       
2023年2月20日       
安义县定点医疗机构信用等级评定实施方案

为规范定点医疗机构合法合规使用医疗保障基金，加强我县医疗保障信用体系管理，构建以信用为基础的新型医疗保障监管机制，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《南昌市医疗保障定点医疗机构信用评定与管理暂行办法》等有关规定，制定本实施方案。
一、评定对象
县域内签订定点服务协议且生效满1年的定点医疗机构。
二、评定原则
信用评定与管理遵循承诺在先、依法归集、客观公正、公开透明、动态管理、共建共享的原则。
三、评定管理
（一）定点医疗机构信用等级评定采取“计分制”，累计记分周期为一个自然年度，期末分数清零后进入下一周期重新计算。
（二）定点医疗机构信用等级评定的内容主要为是否按照有关法律政策规定和定点服务协议约定履行自身权利及义务，诚信规范服务，维护医疗保障基金安全等（详见附件）。
（三）综合评定总分值为100分，采取累计积分的方式，通过信用评价指标体系评定的分值对应形成“信用良好”A类(红名单）（评定总分值≥85分），“信用一般”B类（白名单）（85分<评定总分值≥60分），“严重失信”C类（黑名单（评定总分值<60分）信用等级，并按信用等级实施分类监管。
（四）定点医疗机构有以下情形的直接列入C类（黑名单）。
1.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》中第四十条情况的。
2.因违法违规被解除定点服务协议或连续两年被暂停定点服务协议的。
3.在信用等级评定中弄虚作假的。
4.因违法违规或不良事件被省级以上媒体曝光的。
5.拒绝、阻挠或不配合监督检查、拒不执行稽核决定或行政处罚决定的。
6.受到行政处罚后拒不改正的。
7.受到刑事处罚的。
8.法律、法规、规章规定的其他情形。
（五）新纳入的定点医疗机构，按照B类进行监管，履行医保服务协议时间不足3个月的定点医疗机构，不纳入当年信用评定，3个月以上的正常进行评定。
四、守信激励和失信惩戒
（一）对于信用等级评定为A类的定点医疗机构，医疗保障部门给子以下激励：
1.评为医保诚信单位，在医疗保障官方网站进行公示，公示期1年，同时推送至南昌市公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统( 江西)等信用平台进行守信联合激励。
2.建立“绿色通道”。同等条件下，将信用等级作为参考条件， 信用等级为A类的定点医疗机构在办理医疗保障业务时给予优先 考虑。
3.作为医疗保障部门评优评先的重要依据。
4.除根据投诉举报、大数据监测、转办交办发现的问题线索实施核查，以及按计划开展的抽查和专项整治外，不主动实施行政检查。在日常监管中，可根据情况实行书面检查。
（二）对信用等级评定为B类的定点医疗机构，医疗保障部门根据失信程度，给予以下措施:
1.列为医保信用一般单位，在医疗保障官方网站进行公示，公示期1年，同时推送至南昌市公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统(江西)等平台供监管部门审慎参考。
2.对定点医疗机构进行信用提醒、约谈，督促其停止失信行为并进行整改。
3.将定点医疗机构列为一般监督检查对象，采取双随机检查和日常检查、专项检查相结合的方式对其进行监督检查。
4.法律、法规、规章或上级规定的其他惩戒方式。
（三）对信用等级评定为C类的定点医疗机构，医疗保障部门给予以下惩戒:
1.解除定点医疗机构的定点服务协议。
2.列为医保失信单位，在医疗保障官方网站向社会公示，公示期1年，同时推送至南昌市公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统(江西)等平台进行失信联合惩戒。
3.法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。



安义县定点医疗机构信用评定表

定点医疗机构代码：               定点医疗机构名称：
项目 分值 扣分标准 评定情况 扣分分值
基
础
管
理
（17分） 4 未建立符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度、医保费用结算制度；不按规定配备专
（兼）职医疗保险管理人员的，每项扣2分。
2 未组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训；未定期检查本单位医疗保障基金使用情况，每项扣1分。
2 未能严格执行医疗保障行政部门制定的医药服务价格政策；未能做好医保药品耗材、诊疗项目、服务项目、医师、护士等基础数据库的维护和对照工作，每项扣1分。
2 未制定内部管理措施；未按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组等支付方式；存在以医保支付政策为由拒收患者，每项扣1分。
2 未公布投诉举报渠道的；未将定点医疗机构管理宣传牌悬挂在明显位置的，每项扣1分。
5 未开展药品、耗材进销存管理，或者未建立药品、耗材进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的，每项扣5分。
经
营
管
理
（83分） 4 未按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材，完成药品、耗材集中带量采购任务的，扣4分。
12 未核验参保人员医保凭证的，扣1分；未如实向参保人员出具医保费用结算单据和相关资料的，扣1分；未及时全面准确传送医保相关数据、信息和资料，扣10分。
2 无正当理由推诿、拒绝为参保人员提供符合规定的医药服务；未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持参保人使用医保凭证联网结算医疗费用的，每项扣1分。
15 存在分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药的，扣15分。（拒不改正或造成严重后果的，扣30分）
15 存在重复收费、超标准收费、分解项目收费的，扣15分。（拒不改正或造成严重后果的，扣30分）
15 存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的，扣15分。（拒不改正或造成严重后果的，扣30分）
20 存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的，扣20分。（拒不改正或造成严重后果的，扣40分）

注：拒不改正是指一个自然年度内重复发生相同违法违规行为的情形。