在医疗健康领域，医保基金被视为人民群众的“看病钱”和“救命钱”，其安全有效使用对于维护公众健康权益至关重要。门诊共济的实施使得医保基金的使用范围得到了极大的拓宽，随着门诊共济政策的深入实施，医疗费用的结构正发生显著变化，其中门诊医疗费用在医保基金中的比重逐步增加，这对医保基金监管部门提出了新的挑战。

一、存在问题

门诊共济改革后，最常见的结算方式为按项目付费，即医保经办机构根据门诊诊疗过程中参保人员所使用的药品、医疗服务、耗材等按规定的报销比例和限额进行结算。从基金监管角度，基金使用风险点高度集中在重复收费、超标准收费、虚开诊疗项目、串换项目收费、冒名就医、超量开药、超医保限定条件支付等方面。这种变化虽然提高了医保基金的使用效率，但也使得基金的管理和监管难度大幅增加。

一是监管机制不健全。定点医药机构受内部制度建设、人员管理、系统建设等影响，违规使用医保基金的问题仍然普发频发。今年4月，东湖区医疗保障局展开欺诈骗保专项整治活动中，对辖区内医药机构进行检查时发现某连锁药店店存在超医保限制用药，限儿童用药（罗红霉素颗粒）用于成人使用统筹基金报销，类似问题屡禁不止，背后深层次原因是医务人员的收入及医疗机构的发展与医疗费用增长挂钩，相应的监管和处罚机制又不到位，违法违规成本低。

二是监管力量不匹配。医保基金监管任务繁重、监管力量不足是长期存在的问题。一方面，随着门诊共济政策全面落地，监管对象拓展到普通门诊和零售药店，海量的就医购药行为，却没有相应提升的监管技术和队伍，虽然国家对高发的违法违规问题开展大数据筛查分析，对部分普通门诊及定点零售药店医保基金支出开展智能审核和监控，但仍然不能完全满足当前需要。

三是政策宣传不到位。医保政策的专业性、不同就诊方式的多样性以及近年来医保新政策的快速调整等因素不可避免地会带来医保政策宣传工作不够及时到位，一些参保人员存在顶额消费及“打政策擦边球”心态，过度医疗现象频发。

二、下一步工作打算

为了更好应对监管挑战，东湖区医疗保障局将从以下几个方面做好提升。一是提升监管技术。通过对医保大数据的处理和分析，发现各种隐蔽性的欺诈骗保行为，从而提供更加有效的监管手段。二是多部门合力监管。‌强化与卫生健康、‌市场监管等部门的信息互联互通，‌共同研判，‌形成监督合力。并对两定医药机构持续强化日常监管，通过开展约谈、增加检查频次等形式强化日常警示作用。三是开展自查自纠。进一步规范定点医药机构的服务管理行为及曝光典型案例进行宣传培训，引导自律，自查自纠，‌全面查摆问题，‌主动纠正不规范行为。

在门诊共济背景下，医保基金监管面临的挑战是全方位的、多层次的，我们会以更高的标准、更严的要求，推动医保基金监管工作的不断深入和完善，确保医保基金的安全、高效使用，为人民群众的健康保障提供坚实支撑。