今年以来,我局深入学习贯彻习近平总书记视察江西时重要讲话精神,认真按照区委、区政府决策部署和省、市医保部门工作要求,积极开展党史学习教育和“转作风优环境”活动年活动,扎实推进医保经办和基金监管各项业务工作。现将工作情况汇报如下:

一、2021年工作总结

(一)深入开展党史学习教育

东湖区医疗保障局在党史学习教育中全面贯彻落实习近平总书记视察江西时的重要讲话精神,认真把握学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行的基本要求,学好百年党史、传承红色基因、凝聚奋进力量,努力营造“学党史、悟思想、办实事、开新局”的浓厚氛围,为推动东湖医保工作开创新局面贡献智慧和力量。我局机关党支部获得2021年全市先进基层党组织。

1.用好红色资源,赓续精神谱系。充分运用地区内的红色资源,组织党员赴方志敏烈士陵园祭扫,缅怀烈士英灵;到八一起义纪念馆、革命烈士纪念堂等革命教育基地开展实境教学,重温入党誓词;走小平小道追随伟人的足迹,探寻中国改革开放的思想源泉。引导党员干部从党的百年历史中感悟真理,从中国共产党人的精神谱系中汲取营养,用党的光荣传统和优良作风凝聚力量,进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”,提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力,走好新时代医保服务“赶考路”。

2.丰富学习载体,汇集发展思路。在党员干部自学的基础上,利用“三会一课”和主题党日,结合医保工作实际开展主题突出、特色鲜明、形式多样的学习活动,注重融入日常、抓在经常,持续推动党史学习教育走深走实走心。通过中心组理论学习、东湖医保大讲堂、党史读书班等形式,分专题开展学习研讨并组织观看红色电影。坚持读原著、学原文、悟原理,做到学有所思、学有所悟、学有所得,组织专题学习4次。组织党员干部、先进典型讲专题党课,局领导班子成员带头讲党课6次,讲好党的故事、革命的故事、英雄的故事,激励党员干部坚定理想信念、树牢宗旨意识。选派党员干部参加全区“迎百年华诞、学光荣党史、献发展良策”演讲比赛,立足本职岗位,为东湖医保事业发展建言献策。

3.践行初心使命,彰显人民至上。作为政府民生工作部门,我局注重发挥党员先锋模范作用,深入开展“我为群众办实事”实践活动,推动“人民至上、生命至上”理念转化为履职尽责的实际行动。推进医保进“六进”工作,与群众面对面宣传政策、征求意见、答疑解惑,让医保惠民、利民、便民政策深入人心,切实解决群众“急难愁盼”问题。已开展进社区活动11次,进机关活动2次,现场发放宣传折页5000余份,接待群众咨询600余人。深化医保制度改革,稳步实施城乡居民医保普通门诊统筹,异地就医业务协同管理和门诊特殊慢性病患者定点药店刷卡购药,健全完善医疗救助制度,将152名听力二级以上及其他重残人员纳入政府资助参保范围,将204名已退休“两参”退役军人纳入继续享受医疗救助范围,满足群众多样化的健康保障需求。提升经办服务质量,全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》,规范业务流程、简化办事程序、优化窗口服务、推进网上办理,方便群众办理医保业务,以实实在在的工作成效增强人民群众的获得感幸福感安全感。

(二)认真做好基本医疗保险各项业务工作

1.加大力度实现城乡居民基本医疗保险全覆盖。2021年,我局进一步加大医保宣传力度,多次上门进行医保政策宣传,针对居民们提出的医保报销、门诊慢病待遇等问题耐心进行解答,切实做到深入群众、为民办事、优化环境,认真做好经办工作。为防止参保群众错失医保待遇,在3月底通过电讯公司编辑发送短信10000余条,提醒2021年度尚未缴费的城乡居民医保参保群众及时缴费参保。截止2021年11月,我区城乡居民基本医保参保157959人,居民医保基金收入10709.37万元,支付医疗保险基金2407.37万元,享受待遇人数为60369人。下一步,还将继续做好2022年度城乡居民基本医疗保险征缴工作。

2.深化医保制度改革。稳步实施城乡居民医保普通门诊统筹和“两病”门诊用药政策,让辖区城乡居民医保参保群众在家门口的社区卫生服务机构就能享受到医保门诊报销待遇;大力推进门诊特殊慢性病患者定点药店刷卡购药,选定五家大型连锁药店作为定点机构,门诊特殊慢性病患者在原有慢病就诊医疗机构的基础上,可申请一所定点药店直接购买所需药品,按规定使用医保统筹基金进行现场结算,享有与医疗机构取药同等的医保报销待遇,方便辖区门诊特殊慢性病患者购药,减少排队、审核环节。全年已受理2091人次门诊特殊慢性病申报材料,平均审批时限压缩至15个工作日。

3.积极完善城镇贫困群众医疗保障措施。实行城镇贫困人口动态管理,实现数据共享,医保信息系统提供接口,民政部门及时变更城镇贫困人口信息,确保城镇贫困群众精准识别到人,及时享受待遇。加强与相关部门协调,健全完善辖区重度残疾人员政府资助参保和“两参”退役军人医疗救助制度,满足群众多样化的健康保障需求。2021年已完成医疗救助12060人次,救助金额达750.29万元。

4.提升经办服务质量。全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》,加强医保经办标准化、规范化建设,对经办业务人员定责定岗,进一步规范业务流程、明确岗位责任、强化内控管理,提高工作的精准度和时效性。深入推进“放管服”改革,强化服务窗口作风建设,实行容缺办理制度,取消不必要的证明材料,积极推进“一次不跑”和“只跑一次”,推行网络和电话经办,方便群众办理医保业务。依托“东湖医保大讲堂”平台定期举办专题培训,由业务经办人轮流上台解读政策文件,传授实用技能,解答业务问题,不断提升医保干部综合素质和业务能力。积极贯彻落实“转作风优环境”活动年关于优化营商环境的相关要求,前往驻区企业走访调研,了解企业医保办理情况,介绍医保部门在医保制度改革和转作风优环境方面采取的具体措施,为企业职工送上政策宣传手册,现场回答企业和职工关于医保业务及待遇问题,并征求意见建议。

5.落实医疗保障信息平台上线准备工作。按照南昌市医疗保障局医疗保障信息平台上线准备工作方案的统一部署,我局积极推进医疗保障信息平台上线工作,制定了国家医疗保障信息平台东湖区上线应急预案,执行24小时值班制度。成立局主要领导任组长,局分管领导任副组长,局机关各股室、区医疗保障服务中心主要负责人为成员的工作推进领导小组,统筹调度、有序推进,督导辖区各定点医药机构按照时间节点完成医保信息业务编码贯标、接口改造工作,做到责任到人,在东湖区人民政府官网、东湖区发布微信公众号、东湖区医疗保障局微信公众号等平台发布停机公告,在经办服务大厅、区政府南北楼综合服务大楼大厅、区职工食堂等醒目位置放置公告易拉宝,努力实现医保信息平台平稳有序上线。

(三)强化监管,确保医保基金安全运行

1.健全医疗保障基金安全防控机制。按照国家、省、市医保部门统一部署,在全区范围内组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动和专项治理工作,严厉打击医疗保障领域欺诈。制定年度医保基金监管计划,协同经办机构对辖区定点医药机构开展日常监管和稽核,努力做到现场检查覆盖率达100%。开展“双随机、一公开”专项行动和“飞行检查”,协同卫生、市监、财政、公安等部门对辖区定点医药机构开展联合检查,聘请人大代表、政协委员、社区居民和服务管理对象担任义务监督员,切实强化医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,确保医疗保障资金合理使用、安全可控,更好地保障人民群众就医需求,减轻医药费用负担。

2.严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为。针对现场检查、经办稽核、群众举报、省市交办、媒体监督发现的涉嫌欺诈骗保行为线索,严格依法依规进行调查取证和行政处罚。我局今年已查办行政执法案件16起、按协议处理8起,追回违规违法金额270余万元,行政处罚金额45万余元,切实保护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2021年9月28日,我局在全省医疗保障基金监管专题工作会上作为唯一发言单位就基金监管工作进行了经验交流。

二、2022年工作计划

(一)完善公平适度的待遇保障机制

落实居民医保待遇保障政策,发挥居民医保全面实现市级统筹的制度红利,坚持公平普惠,加强基本医保主体保障功能。稳步实施城乡居民医保普通门诊统筹,让辖区城乡居民医保参保群众在家门口的社区卫生服务机构就能享受到医保门诊报销待遇。强化门诊共济保障,全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制,规范简化门诊慢特病保障认定流程。完善基本医疗保险制度,按照省、市医保部门统一部署,认真落实门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算试点工作,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制,加快建立适合国情的长期护理保险制度。

(二)健全统一规范的医疗救助制度

加强与各镇(街道、管理处)、民政、残联、退役军人事务管理部门的协调联动,建立救助对象及时精准识别机制,科学确定救助范围,做到应救尽救。落实资助重点救助对象参保缴费政策,健全重点救助对象医疗费用救助机制,增强医疗救助托底保障功能。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本,提高年度医疗救助限额,合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例和医疗救助经费的大幅增长。

(三)优化医疗保障公共管理服务

按照国家和省、市医保部门统一部署,稳妥推进医疗保障信息平台上线工作,推动形成统一的医疗保障信息化和政务服务标准体系。推进医疗保障公共服务标准化规范化,实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要,做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续,加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统作风建设,提高运行效率和服务质量。大力推进服务下沉,构建统一的医疗保障经办服务管理体系,实现区、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。加强经办服务队伍建设,打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。

(四)健全严密有力的基金监管机制

加强医保基金监管能力建设,进一步健全基金监管体制机制,加强医保经办机构内控制度建设,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对医疗服务的监控机制,实施大数据实时动态智能监控,建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息,建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。严格遵守医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准等,推进有法可依、依法行政。加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。建立群防群治监督体制,健全医疗保障社会监督激励机制,畅通社会监督渠道,完善欺诈骗保举报奖励制度,构建行政监管、媒体监督、社会监督、行业自律的医保基金监管体制。

(五)加强医保政策宣传

持续深入开展医保“六进”活动,主动做好医疗保障政策解读和服务宣传,创新宣传方式,拓展宣传渠道,将国家好的医保政策传达给广大人民群众,提高人民群众对医保政策的知晓率。及时回应社会关切,合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性,凝聚社会共识。做好参保动员工作,提高效率和服务水平,调动群众参保积极性,努力做到全民参保。