关于印发《南昌市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病病种目录和认定标准》的通知

各县（区）医疗保障局、高新技术产业开发区组织与人力资源部、经济技术开发区组织与人力资源部、湾里管理局人力资源和社会保障办公室，局属各单位：

为贯彻落实《江西省医疗保障局关于印发<江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法>的通知》（赣医保字〔2023〕29号）、《江西省医疗保障局关于印发<江西省门诊慢性病、特殊病病种目录>和<江西省门诊慢性病、特殊病认定标准>的通知》（赣医保字〔2023〕40号）等文件精神，结合我市实际，现将《南昌市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病病种目录和认定标准》印发给你们，并提出以下意见，请一并贯彻落实。

一、病种目录

全市执行统一的基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）病种目录，其中：职工基本医疗保险门诊慢特病40个病种、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病42个病种。详见《南昌市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病病种目录、年度限额、待遇享受年限》（附件1）。

二、认定标准

门诊慢特病认定标准执行《南昌市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病认定标准》（附件2）。

南昌市门诊慢特病待遇享受有效期内的参保人员跨险种转移的继续享受原门诊慢特病待遇，不再重新认定。

2024年1月1日之后新认定的门诊慢特病参保人员，在省内医保关系正常转移接续时，南昌市和转出地有相同病种的，该病种的门诊慢特病资格继续保留，不再重新认定。

三、待遇保障

基本医疗保险门诊慢特病病种分为Ⅰ类、Ⅱ类,并根据疾病特点设定待遇享受期限。参保人员因门诊慢特病在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例按就诊医疗机构住院待遇执行。所有门诊慢特病种待遇纳入基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额及大病保险年度最高支付限额范围内。

基本医疗保险门诊慢特病单病种及多病种年度最高支付限额见《南昌市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病病种目录、年度限额、待遇享受年限》（附件1）。

门诊慢特病参保人员跨省异地就医的报销比例，分别按照跨省异地长期居住、跨省临时外出就医有关住院报销政策执行。

四、政策衔接

医保经办机构要及时将门诊慢特病人员的病种名称和编码一一对应到本通知规定，确保待遇无缝衔接，不得因病种名称和编码调整影响参保人员待遇享受。

参保人员原已认定的门诊慢特病病种未在职工医保40个、城乡居民医保42个病种范围内的，按病种映射关系调整至新病种继续享受待遇。

五、监督管理

各级医保部门应严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，加强对定点医药机构的监管，全面做好费用监控、稽查审核等工作，保持打击欺诈骗保高压态势，确保医疗保障基金安全高效、合理使用。定点医药机构要健全门诊慢特病内部管理制度，严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超项目、超范围处方等违规行为；强化定点医药机构费用管控主体责任，按照安全有效、经济适宜的原则进行门诊治疗、用药、售药。申请或享受门诊慢特病的参保人员，应当如实提供相应的认定材料，如发现提供虚假认定材料、转卖药品和医用耗材、骗取医保基金等违法违规行为，将取消门诊慢特病待遇享受资格并追回违规享受的待遇。

六、政策宣传

各级医保部门要加强门诊慢特病医保政策宣传，组织开展政策宣传活动，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期，营造良好改革氛围，推动门诊慢特病医保政策稳步实施。如有重大情况，需及时向市医疗保障局报告。

七、其它事项

本通知自2024年1月1日起实施。病种目录及支付限额根据我市医保基金承受能力和疾病诊疗需要实行动态调整。基本医疗保险门诊慢特病之前规定与本通知不一致的按本通知规定执行。实施期间如与国家、江西省有关规定相抵触的，按国家、江西省有关规定执行。

附件：1．南昌市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病病种目录、年度限额、待遇享受年限

附件1

2．南昌市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病认定标准

附件2

南昌市医疗保障局

2023年12月26日