各县（区）卫生健康委，开发区（管理局）卫健办（中心）：
根据省卫健委、省中医药管理局《关于转发居家和社区医养结合指南（试行）的通知》精神，为进一步规范居家和社区医养结合服务内容，提高服务水平，不断推进我市居家和社区医养结合服务高质量发展，提出要求如下：
一、进一步为居家和社区老年人提供健康管理服务。
基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范，为老年人建立健康档案，并根据老年人健康状况提供老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、中医药健康管理等基本公共卫生服务，建立并及时更新辖区65岁及以上重点人群健康服务台账，加强主动联系和动态服务，根据健康需求及时做好转诊转介，在社区卫生服务中心、乡镇卫生院内设置老年人友好服务岗位或窗口，为老年人提供便利就医咨询、导诊以及自助信息设备、手机终端等协助办理服务。有条件的基层医疗卫生机构可为老年人提供针对性保健咨询、营养改善指导等服务。
二、进一步为居家和社区老年人提供家庭医生签约服务。
基层医疗卫生服务机构应结合家庭医生签约服务工作，将辖区内有医养服务需求的居家养老和社区养老的老年人作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。对行动不便、失能失智的老年人等确有需求的签约对象，提供上门诊疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导等服务，日常可定期开展社区巡诊服务，提升老年人对家庭医生签约和康复服务的获得感和满意度。在开展上门服务过程中，要加强人员安全和医疗质量监管，确保人员和医疗安全。
三、进一步为居家和社区老年人提供心理关爱服务。
基层医疗卫生机构要积极了解掌握居家和社区老年人心理健康状况与需求，掌握老年人心理健康知识知晓情况，摸清影响老年心理健康的主要问题；采取义诊、健康讲座等宣传方式增强老年人心理健康意识，不断改善老年人心理健康状况；对老年心理关爱点常住65岁及以上老年人开展心理健康评估，重点面向经济困难、空巢（独居）、留守、失能（失智）、计划生育特殊家庭老年人。对老年人的认知及心理健康状况进行评估；不断提升基层工作人员的心理健康服务水平。 四、进一步为居家和社区老年人提供中医药健康管理服务。 支持基层医疗卫生机构积极开展65岁以上老年人中医药健康管理，覆盖人群中医药健康管理率达到75%以上。持续推进基层中医馆内涵提升项目，充分发挥中医药“简、便、验、廉”特色优势，为老年人提供常见病多发病、慢性病的中医诊疗服务和中医药康复服务，基层医疗卫生机构中医非药物疗法应用率力求达到100%。 五、进一步利用医共体做好居家和社区医养结合工作。 各县区紧密型县域医共体和紧密型城市医疗集团统筹协调辖区内医养结合服务工作，具体服务内容主要由医共体内二级及以下医院、基层医疗卫生机构提供，医共体牵头医院、疾控机构、上级协作医院等提供必要的技术、设备、人员等方面的支持，建立畅通的双向转诊渠道。 六、进一步做好社区传染病防治工作。医疗机构要严格落实传染病防治法等法律法规及相关管理制度，加强居家和社区老人健康监测，完善来访人员健康登记，对来访人员详细登记，做到有据可溯；加强疫苗接种宣教，为符合流感等疫苗接种条件，有接种意愿的老年人提供接种便利。
请各县区卫健委按照国家、省、市要求切实做好居家和社区医养结合工作。
附件：
关于转发居家和社区医养结合指南(试行)的通知
关于印发居家和社区医养结合指南(试行)的通知
2024年1月16日
