在县委、县政府的坚强领导下,县医疗保障局牢固树立以人民为中心的思想,坚持以促进医疗保障事业发展为主线,以打造群众满意医保经办服务为目标,以加强经办机构监管、规范经办管理服务行为为重点,在提升医保经办服务能力上挖掘新潜力,在转变医保经办服务方式上寻求新突破,在增强人民群众获得感和幸福感上取得新成效,努力开创了全县医疗保障经办管理服务工作新局面。
一、“十三五”医保工作回顾
(一)医疗保障体系更加完善。一是实现市级统筹。2015年,按照医保城乡一体化的要求,我县将城镇居民医保和原新农合制度进行整合,建立了实行“保障范围和项目、筹资标准、待遇水平、经办流程、基金管理、网络信息系统”的“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度,由县级统筹向市级统筹转变;二是实现支付方式改革。通过预算管理实行的总额控制下以定额为主,按病种、按床日、按人头和按项目付费等为辅的多元复合支付方式,针对不同医疗服务的特点,推进医保支付方式分类改革。与定点医院建立谈判协商机制,每年与定点医院谈判协商,充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,制定符合我县实际的定额,如果定点医院情况有变化,相应的定额也可对应改变。三是积极开展门诊统筹。2016年城乡居民实行家庭账户个人门诊统筹制度,城乡居民家庭成员可以个人帐户享受门诊待遇,为全面推行普通门诊统筹制度进行了有益探索。为进一步减轻城乡居民门诊治疗费用负担,2019年全面推行城乡居民普通门诊统筹制度。2019年我局大力开展普通门诊统筹政策宣传活动,协同卫健委积推进我县普通门诊统筹工作,将政策范围内门诊医疗费用报销比例稳定在60%左右,减轻农村贫困人口门诊医疗费用负担。四是实现药品带量采购落地见效。通过实施带量采购、以量换价、招采合一,发挥“团购”优势,有效降低药品、耗材虚高价格,也能保证药品质量、疗效、安全性,让老百姓使用上质优价廉的药品。
(二)健康扶贫工作显成效。自健康扶贫工作开展以来,为将“两不愁三保障”落到实处,我局积极做好健康扶贫各项工作,切实让建档立卡贫困人员脱贫有“医”靠。努力加强了部门互动,实现了工作联通,与扶贫办、残联、卫健等部门建立工作联通机制,摸清贫困人口底数,核准参保状态,对建档立卡人员做到“应保尽保”。同时,为确保贫困患者住院报销比例保持在90%的适度目标,调整四道保障线报销顺序,确保医疗保障待遇既不拔高标准又不降低比例,将报销比例保持在90%的适度目标。
(三)贯彻落实“放管服”改革。一是异地就医“再便民”。2017年9月13日,我县首例跨省异地就医在北京实现即时结算,为切实保障外出务工人员、候鸟老人等异地人员的医保“福利”,我局致力于打造“便捷式”医保,开通“指尖式”异地登记备案方式,通过电话、邮箱、APP等网上渠道办理异地就医登记备案。二是经办服务“再提升”。倾情打造“温馨式”医保便民服务,自2018年12月15日起,积极开展错时、延时、预约服务,将异地就医安置、转诊登记备案、居民参保缴费、大病特药申请、零星门诊慢性病申请纳入服务事项。三是业务流程“再优化”。全面梳理和规范经办政务服务事项,制定我县医疗保障政务服务事项清单,同一事项的事项名称、事项类型、事项依据、受理条件、申请材料、法定办理时限等与省本级保持一致,切实通过规范服务方式,提升服务效能,提供全面规范、公开透明、便民高效的医保经办政务服务。
二、“十四五”工作规划
(一)积极推进医疗保障体系。建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系,将“四道保障体系”融合为“三种保障体系”的转变,积极推进分级诊疗机制,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障全县人民群众就医需求、减轻医药费用负担。
(二)提高医疗保障筹资标准。积极落实2020年度基本医疗保险筹资标准不低于830元的目标准则,实现“财政+个人缴费”的征缴机制,合理提高居民医保财政补助和个人缴费标准,稳步提升筹资水平。
(三)探索医保基金监管体系。未来五年,医保基金监管制度主要围绕建成医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,形成政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。
三、今年主要工作
(1)助力疫情防控,破解群众难题。一是实施阶段性减征,助力企业复工复产。我县认真落实省、市医保局、财政局、税务局联合下发的《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》文件精神,我局加大“红利”政策宣传,坚持“减”“缓”并举,全力纾解企业困难,为企业复工复产提供医保支持。二是推行医保预付制,助力医疗机构抗疫。根据市局和县新冠防疫指挥部的要求,我们先后向县人民医院和中医院预拨医保资金650万元,确保确诊和疑似患者得到及时有效救治,减轻定点救治机构资金压力。同时,为支持我县医药机构集中精力抓好疫情防控工作,我们根据医保管理系统结算数据,对全县所有医药机构实行预付,所需材料待疫情结束补交,统一清算。三是转变经办服务,创新工作方式。疫情期间为确保辖区内居民医保正常办理医保业务,我局大力树立业务流程,做到医保“码”上搞定,将异地就医、居民参保、意外伤害、零星报销、大病特药、门诊慢性病等7项业务建立微信工作群,切实提高了业务经办的可及性和便捷性。大力推行“互联网+医保”便民模式。大力推行“十个办”非接触式办理方式,实现“不见面”办理业务,为广大群众提供更迅速、更高效、更便捷的医保经办服务,全力打造好医疗保障事业“服务站”。
(2)开展集中宣传,维护基金安全。一是制定工作方案。结合我县实际制定《 2020年进贤县“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》(进医保文〔2020〕11号),明确工作目标,细化工作内容,制定工作措施,确保宣传月活动高起点谋划、高标准推进、高质量落实。二是召开动员部署会。4月22日下午,在县人社局7楼会议室召开“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动推进会,全县医药机构、各乡镇医保所长共100余人参加。会上对2020年医保基金监管重点工作进行部署,要求县各定点医疗机构、零售药店开展宣传,并按工作要求予以落实到位。三是丰富宣传形式。此次宣传方式通过“线上+线下”的形式开展政策宣传,拓宽宣传渠道,线上线下齐发力,定点医药机构、医疗保障经办机构等主要场所建立宣传阵地,在人员密集场所醒目位置张贴宣传海报,切实增强了抵制欺诈骗保行为的自觉性,形成了打击欺诈骗保高压态势。
(3)全力以赴脱贫攻坚,打赢“收官之战”。一是实施综合保障,实现“应保尽保”。我局加强了与民政、残联、扶贫办等部门的沟通,对未参加城乡居民基本医疗保险的贫困人口实现“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”,确保了全县14553名建档立卡人员身份的精准性,做到贫困人口参保无遗漏。二是加快门慢审批,实现“即来即办”。实现审批材料“大瘦身”,审批条件“可容缺”。简化贫困人口门诊特殊慢性病的审批手续,建立容缺机制,凡属于健康扶贫门诊慢性病患者,如申报材料主件齐全,可先予受理,参保人作出承诺,在规定的时间内补交其他材料,确保精准扶贫对象在第一时间享受基本医保待遇。同时,缩短审核时限,做到随到随审,即时办结,保证贫困人口按规定及时享受门诊特殊慢性病待遇。为1216人办理门诊特殊慢性病审批。三是疫情期间“不断药”,购药实现“长处方”。对高血压、糖尿病等慢性病患者,经定点医疗机构诊治医生评估后,处方用药量可以放宽至3个月,有效避免慢性病患者多次就医发生交叉感染的风险,保障贫困患者长期用药需求。四是对标对表抓整改,实现“销号管理”。我局对照主题教育检视问题、成效考核指出问题,督促落实抓整改,实现销号管理。坚持健康扶贫政策现行标准,调整贫困人口医疗费用报销顺序,将贫困人口住院报销比例稳定在90%适度目标,在县域内全面推行“先诊疗后付费”和“一站式结算”。深入推行“放管服”,实现“门口就医”,为实现村卫生室联网刷卡,解决贫困户购药不便的问题,我局与卫健部门共同督促乡镇卫生院将一体机服务终端确保发放至各村卫生室,确保网络安装后可实现即时刷卡结算,让贫困户可享受就近就便的“家门口服务”。目前,有242家村卫生室可正常刷卡。
(4)夯实工作基础,经办服务提质增效。一是积极开展门诊统筹工作。我县大力开展普通门诊统筹政策宣传活动,协同卫健委积推进我县普通门诊统筹工作,将政策范围内门诊医疗费用报销比例稳定在60%左右,减轻农村贫困人口门诊医疗费用负担。目前,我县签订门诊统筹定点医疗机构31家。二是稳步推进职工、生育险种合并。自3月1日起,我县参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴。由用人单位确定新的单位职工基本医疗保险费率,个人不缴纳生育保险费。三是继续做好异地就医备案工作。指定两名经办人为异地就医A/B岗,无缝对接异地就医经办工作。多渠道办理业务,除柜台备案外,增加了电话、传真、网上申报等多种方式,实现即时办理,即来即办。同时,按照“服务便捷、业务下沉”的管理要求,将异地就医登记备案工作下放到各乡镇,实现“最多跑一次”。四是积极做好医保政策宣传工作。为充分调动全局干部职工做好医保政策宣传报道的积极性,鼓励干部职工踊跃投稿,多措并举抓好医保政策宣传。五是积极做好信访维稳工作。健全完善矛盾纠纷排查化解机制,坚持日常排查、定期排查、专项排查和重要敏感期集中排查相结合,及时发现社会矛盾纠纷和不稳定因素,力求把信访事项化解在萌芽状态。
