案例一:
参保人宋某某,2022年7月7日至7月14日由于外伤就诊于南昌大学第一附属医院,由此产生的医疗总费用共计17031.76元,医保统筹支付了5998.61元,经调查系有第三责任人,根据《中华人民共和国社会保险法》和南昌市政府《关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》等相关规定，应当由第三人负担的,医疗保险不予支付，我局向宋某某追回违规保销的医保基金5998.61元并在媒体曝光。
案例二：
进贤李渡中心卫生院违规使用医保基金造成医保基金损失案
2022年11月3日，南昌市飞检组在对进贤县李渡镇中心卫生院进行检查中发现其存在涉嫌违规使用医保基金，经核实，该院存在超标准收费、重复收费、其他问题（超医保限定支付等）等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金132047.75元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》》等相关规定，对进贤县李渡中心卫生院处理结果如下：1、责令该院限期改正其违法违规行为。2、对该院将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违规行为处罚款17356.55元，目前，损失的医保基金132047.75元已全部追回，罚款17356.55元已全部上缴。
案例三：
关于进贤县利锋大药房违反医保服务协议处理情况
2月28日，根据群众举报，进贤县医疗保障服务中心组织稽核组对进贤县利锋大药房进行检查核实。上午九点半左右，工作人员看到受进贤县利锋大药房诱导刷卡的池溪乡居民排队购买食用油、药品的场景，经对药店销售数据核对，该店将食用油串换成药品进行销售，举报人反映情况属实。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规规定，进贤县利锋大药房违反医疗保障服务协议第四十八条之规定。经县医疗保障局研究，对进贤县利锋大药房违反医疗保障服务协议的行为进行全县通报，并责成县医疗保障服务中心采取以下措施予以处理：
1.对进贤县利锋大药房违规情况进行核实并追回违规医保金；
2.约谈该店主要负责人，责令其限期进行整改；
3.终止进贤县利锋大药房医疗保障服务协议六个月（从2023年3月2日至9月2日），期满视整改情况决定是否恢复医保服务协议。
进贤县医疗保障服务中心通过多种渠道反复强调定点零售药店要合理合规引导城乡居民使用原个人账户，不得违反医保相关政策，进贤县利锋大药房仍然诱导城乡居民违规刷卡，行为十分恶劣，造成不良影响，损害医保基金安全，应予以从严从重处理，各定点零售药店要认真吸取教训，引以为戒，以问题为导向，加强药店内部管理，规范医保服务行为，严格执行医保服务协议，为城乡居民提供便捷、优质的医疗服务。
