第一章 裁量基准
第一条 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条:医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医保基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
裁量细则:
(一)减轻处罚:
1.初次违法且骗取医保基金1000元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额1倍以下的罚款。
2.初次违法且骗取医保基金1000元以上2000元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额1倍以上2倍以下的罚款。
(二)从轻处罚:
初次违法且骗取医保基金2000元以上5000元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。
(三)从重处罚:
骗取医保基金6000元以上的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款。
(四)一般处罚:
不具备减轻、从轻或从重情形,且骗取医保基金5000元以上6000元以下的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款。
第二条 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条:“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)分解住院、挂床住院;(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;(六)将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算;(七)造成医保基金损失的其他违法行为。”
裁量细则:
(一)不予处罚:
1.定点医药机构主动自查自纠发现违规医保基金在10万元以下并及时退回的,约谈有关负责人。
2.在行政检查中发现的违规行为,同时满足以下情形的,约谈有关负责人:①首次出现;②属于个别人或个别部门行为;③造成医保基金损失在5000元以下;④未发现以骗取医保基金为目的;⑤及时退回。
(二)减轻处罚:
初次违法且造成医保基金损失占上年度医保基金支付额0.2%以下且未发现以骗取医保基金为目的,及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正,约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以下的罚款。
(三)从轻处罚:
初次违法且造成医保基金损失占上年度医保基金支付额0.2%以上0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的,及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正,约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上1.5倍以下的罚款。
(四)从重处罚:
造成医保基金损失占上年度医保基金支付额1.5%以上,且未发现以骗取医保基金为目的的,由医疗保障行政部门责令改正,约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,并处造成损失金额1.5倍以上2倍以下的罚款。拒不改正的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。
(五)一般处罚:
不具备上述减轻、从轻或从重情形,造成医保基金损失占上年度医保基金支付额0.5%以上1.5%以下,未发现以骗取医保基金为目的的,由医疗保障行政部门责令改正,约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,并处造成损失金额1.5倍的罚款。
第三条 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:
(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
裁量细则:
(一)不予处罚:
实施了第三十九条第(一)项至第(七)项违规行为,初次违法且及时改正的,约谈有关负责人。
(二)从轻处罚:
实施了第三十九条第(六)项违法行为,涉及金额在1000元以下,且拒不改正的,处1万元以上2万元以下的罚款。
(三)从重处罚:
1.实施了《条例》第三十九条第(一)项至第(五)项违规行为,且拒不改正,情节严重,造成重大医保基金使用管理隐患,或对医保基金监管工作正常开展造成重大影响,或造成恶劣社会影响的,处4万元以上5万元以下的罚款。
2.实施了《条例》第三十九条第(六)项违法行为,且涉及金额在1000元以上,且拒不改正的,处4万元以上5万元以下的罚款。
3.实施了《条例》第三十九条第(七)项违法行为,且拒不改正的,处4万元以上5万元以下的罚款。
(四)一般处罚:
不具备上述从轻或从重情形,实施了《条例》第三十九条第(一)项至第(五)项违规行为,且拒不改正的,处2万元以上4万元以下的罚款。
第四条 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。
裁量细则:
(一)减轻处罚:
初次违法且骗取医保基金占上年度医保基金支付额0.2%以下及时改正的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以下涉及医保基金使用的医药服务。
(二)从轻处罚:
初次违法且骗取医保基金占上年度医保基金支付额0.2%以上0.5%以下,及时改正的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医保基金使用的医药服务。
(三)从重处罚:
骗取医保基金占上年度医保基金支付额1.5%以上的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门1年涉及医保基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。
(四)一般处罚:
不具备上述减轻、从轻或从重情形,且骗取医保基金占上年度医保基金支付额0.5%以上1.5%以下的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月以上至1年涉及医保基金使用的医药服务。
第五条 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;(二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
裁量细则:
(一)不予处罚:
所使用的违法医保基金均由医保个人账户支付并及时改正的,约谈当事人。
(二)减轻处罚:
1.初次违法且造成医保基金损失500元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算1个月以下。
2.初次违法且造成医保基金损失500元以上1000元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算1个月以上3个月以下。
(四)从轻处罚:
初次违法且造成医保基金损失1000元以上2000元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算3个月以上6个月以下。
(五)从重处罚:
造成医保基金损失6000元以上的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算9个月以上12个月以下。
(六)一般处罚:
不具备上述减轻、从轻或从重情形,造成医保基金损失2000元以上6000元以下的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算6个月以上9个月以下。
第六条 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款:个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
裁量细则:
(一)减轻处罚:
1.初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付,或骗取医保基金500元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算1个月以下,处骗取金额1倍以下罚款。
2.初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付,或骗取医保基金500元以上1000元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算1个月以上3个月以下,处骗取金额1倍以上2倍以下罚款
(二)从轻处罚:
初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付,或骗取医保基金1000元以上2000元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月以上6个月以下,处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。
(三)从重处罚:
骗取医保基金6000元以上的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算9个月以上12个月以下,处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。
(四)一般处罚:
不具备上述减轻、从轻或从重情形,骗取医保基金2000元以上6000元以下的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算6个月以上9个月以下,处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。
第二章 通 例
第七条 当事人同时具有从重和从轻或减轻情节的,应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度,综合考虑后实施处罚。
第八条 当事人在医疗保障行政部门责令退回涉及医保基金前,主动退回,认定为“及时改正”和“主动消除或减轻医保基金使用违法行为危害后果的”。
第九条 当事人在医疗保障行政部门责令退回涉及医保基金后,拒不退回,认定为“责令改正拒不改正”。
第十条 当事人拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况,且拒不改正,认定为“责令改正拒不改正”和“妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的”,从重处罚。
第十一条 本规定中的罚款额度计算结果和实施细则,“以上”不包括本数,“以下”包括本数。
第三章 附 则
第十二条 本规定由江西省医疗保障局负责解释。
第十三条 本规定自公布之日起施行。
