案例一、进贤县康复医院违规使用医保基金
经查,进贤县康复医院存在超标准收费、超限制性用药等违规行为,涉及医保基金15800元。依据《中华人民共和国社会保险法》和《南昌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,进贤县医疗保障局追回违规医保基金15800元,约谈相关负责人,责令立即整改并在媒体曝光,目前已处理到位。
案例二、进贤县九思医院违规使用医保基金
经查,进贤县九思医院存在超标准收费、不规范诊疗、串换收费等违规行为,涉及医保基金10131.2元。依据《中华人民共和国社会保险法》和《南昌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,进贤县医疗保障局追回违规医保基金10131.2元,约谈相关负责人,责令立即整改并在媒体曝光,目前已处理到位。
案例三、益丰大药房进贤大道店徐家岭2号路口店违规使用医保基金
经查,益丰大药房进贤大道店徐家岭2号路口店存在300元大金额登记本无、“医保”“非医保”标识不清、不如实上传参保人购药信息等问题,根据《中华人民共和国社会保险法》,《南昌市基本医疗保险定零售药店医疗服务协议》,进贤县医疗保障局暂停该药店医保联网结算3个月;约谈相关负责人,责令立即整改并在媒体曝光。目前处理已到位。
案例四、洪兴大药房进贤岚湖路店违规使用医保基金
经查,洪兴大药房进贤岚湖路店存在执业药师不在岗、300元大金额登记本信息不全、“医保”“非医保”标识不清、不如实上传参保人购药信息等问题,根据《中华人民共和国社会保险法》,《南昌市基本医疗保险定零售药店医疗服务协议》,进贤县医疗保障局暂停该药店医保联网结算3个月;约谈相关负责人,责令立即整改并在媒体曝光。目前处理已到位。
案例五、昌盛大药房农夫路店违规使用医保基金
经查,昌盛大药房农夫路店存在 “医保”“非医保”标识不清、不如实上传参保人购药信息等问题,根据《中华人民共和国社会保险法》,《南昌市基本医疗保险定零售药店医疗服务协议》,进贤县医疗保障局暂停该药店医保联网结算3个月;约谈相关负责人,责令立即整改并在媒体曝光。目前处理已到位。
案例六、爱健大药房违规使用医保基金
经查,爱健大药房存在执业药师不在岗、药师证已过期、摆放日化品,摆放妆字号产品、不如实上传参保人购药信息等问题,进销存不符、300元大金额刷卡无登记、处方药无处方等问题,根据《中华人民共和国社会保险法》,《南昌市基本医疗保险定零售药店医疗服务协议》,进贤县医疗保障局暂停该药店医保联网结算3个月;约谈相关负责人,责令立即整改并在媒体曝光。目前处理已到位。
案例七、参保人车香梅重复报销医保基金案
经查,参保人车香梅,2018年1月5日至2018年1月13日在西安医学院第二附属医院住院,2018年9月28日至2018年10月6日在第四军医大学第二附属医院住院,共报销了医疗费用37008.16元。2019年2月底至3月,又携带材料复印件来所在地医保所进行了重复报销,涉及违规金额21785.46元,接审计组反馈后,我局立即组织人员调查取证,找到参保人车香梅核实情况,其承认了重复报销的事实,并于2021年3月12日将重复报销资金21785.46元已全部退回至指定账户。
案例八、参保人龚爱兰涉嫌欺诈骗保案
2019年10月31日,我局稽核科工作人员联合市医保基金监管处在对南昌大学第四附属医院开展基金监管工作中发现我县参保居民龚爱兰外伤住院存在第三方责任人,涉嫌欺诈骗保,违规报销金额24780.34元,我局经各方追缴无果,于2021年3月28日将此案移送进贤县公安局处理,2021年8月18日,已将违规资金24780.34元全部追回。
