【文字解读】《南昌市城乡居民基本医疗保险实施办法（审议稿）》起草说明

《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(洪府发[2015]37号,以下称《暂行办法》)已经使用了七年多,其中很多内容已经与我市现行城乡居民医保工作不相适应。为进一步健全我市城乡居民基本医疗保险制度,我局起草了《南昌市城乡居民基本医疗保险实施办法(审议稿)》。

一、总体思路

全面贯彻落实《江西省医疗保障局 江西省财政厅关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》(赣医保发﹝2021﹞3号)等文件精神,结合我市城乡居民医保七年多来政策调整情况,将部门职责、参保缴费、待遇标准、基金管理、经办管理等内容进行调整修订完善,使之符合我市城乡居民医保当前工作实际,实现城乡居民医保政策平稳过渡。

二、主要内容

《实施办法》共计十一章七十九条,较之前的《暂行办法》主要调整政策内容如下:

(一)明确了部分内容

1.明确了县(区)政府及市直各相关部门的具体职责;明确了将城乡居民医保参保、征缴情况纳入全市综合考核相关指标体系。

2.明确了资助参保对象原则上应该在其身份认定地办理参保登记。

3.明确了职工医保中断、大学生毕业返乡、军人退役、户籍新迁入本市、出国人员回国、服刑人员刑满释放等人员应自获得相应身份、迁入、回国、刑满释放之日起90天内办理参保登记缴费手续。

4.明确了参保人员因就业状态变化在职工医保和居民医保之间切换参保待遇衔接问题。

(二)调整了部分内容

1.调整了参保对象范围。将原来的“外来经商和务工人员及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的”调整为“取得本市居住证且未参加基本医疗保险的非本市户籍人员”,调整后参保对象范围更广、更具操作性。

2.调整了集中征缴期时间。将“集中征缴期原则上为10月1日至次年3月31日”调整为“原则上每年9月1日至12月31日为集中缴纳下一年度城乡居民医保保费时间。每年的集中征缴期由市医保局、市财政局、市税务局根据上级文件精神及实际情况确定”。

3.调整了大学生参保及待遇享受时间。将大学生按学年度参保及享受待遇调整为按照自然年度参保及享受待遇。

4.调整了新生儿参保政策。将“新生儿应自出生六个月内参保”调整为“新生儿应自出生90天内参保”。

5.调整了资助参保政策。一是调整了资助参保对象,将返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口等纳入了资助参保范围;二是调整了资助参保标准,将原来的全额资助参保政策调整为除特困人员(含孤儿)维持全额资助参保外,其余对象均是定额资助参保(定额标准根据省里有关文件确定)。

6.调整了异地就医报销政策。将“未经审批在本市以外医保定点医疗机构住院的起付线为800元、住院政策范围内的医疗费用按35%的比例报销”调整为“按规定办理了省内转诊转院手续的执行我市同等级医疗机构住院费用报销标准;未按规定办理转诊转院手续的,所发生的政策范围内医疗费用个人先自付15%,再由统筹基金按照我市同等级定点医疗机构标准报销。 按规定办理了跨省转诊转院手续发生的政策范围内住院医疗费用,个人先自付10%,再由统筹基金按我市同等级定点医疗机构标准报销;未按规定办理转诊转院手续的,所发生的政策范围内医疗费用个人先自付20%,再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销”。

7.调整了生育费用报销政策。一是取消了符合计划生育政策规定的限制;二是将“住院分娩统筹基金最高支付限额(单胎顺产1000元、多胎顺产1500元、单胎剖腹产2000元、多胎剖腹产2500元)”调整为“因生育发生的医疗费用执行城乡居民医保门诊统筹、住院、大病保险政策规定”。

8.调整了体内置放材料等限价政策。将“体内置放材料最高限价标准为10000元”调整为“按照江西省医疗保障局有关文件规定执行”。

9.调整了基金及大病保险不予支付范围。将因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、自残、违法犯罪等所发生的医药费从基金不予支付中删除,将体育健身、养生保健消费、健康体检等纳入了不予支付范围。

(三)取消了部分内容

1.取消了中断补缴政策。取消了自2016年以来中断缴费参保后续保时需补缴中断期间个人应缴的基本医疗保险费的政策。

2.取消了未成年人风险补偿政策。取消了未成年人因疾病或意外事故死亡由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元及未成年人因自身责任发生意外伤害所发生的门诊由住院统筹基金按住院医疗支付的政策。

(四)增加了部分内容

1.增加了门诊慢特病种范围。将儿童颅咽管瘤等五种疾病纳入门诊慢特病范围,参照恶性肿瘤管理。

2.增加了门诊慢特病在零售药店购药的政策。门诊慢特病在零售药店购药政策范围内费用统筹基金按照90%比例支付。