领导解读｜《南昌市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》政策

为进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度，不断提升医疗救助托底保障能力，市人民政府办公室印发了《南昌市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（以下简称《实施细则》）。现解读如下：

一、出台背景

2021年10月,国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），2022年8月，江西省人民政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号），对重特大疾病医疗保险和救助制度体系、救助对象、待遇保障、长效机制、经办管理等方面提出了具体要求。为贯彻落实国家和江西省相关文件精神，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，结合我市实际，制定出台了《实施细则》。

二、制定依据

（一）国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）。

（二）江西省人民政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号）。

三、主要内容

《实施细则》按照国家、江西省文件要求，本着以人民为中心、共同富裕、应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行的原则，结合我市实际进行细化，共九章五十四条。

（一）分类实施救助

救助对象分为四类，一类人员为特困人员；二类人员为低保对象、返贫致贫人口；三类人员为纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口）、低保边缘家庭人口；四类人员为因病支出型困难家庭患者，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。孤儿参照特困人员享受救助待遇。

（二）资助参保政策

对特困人员、孤儿给予全额资助，对低保对象给予定额资助，对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口按规定给予定额资助。定额资助标准根据省里有关文件规定执行。

以2022年城乡居民基本医疗保险征缴为例：对特困人员、孤儿全额资助参保，个人不需缴费；对低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口实行定额资助320元，个人缴费标准为30元。

享受资助参保待遇的困难群众原则上在其困难身份认定地参加城乡居民基本医疗保险，并由困难身份认定地按规定给予资助参保。

“六类对象”、“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵由退役军人事务部门按规定资助参保。

（三）待遇保障政策

救助对象在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，根据医疗救助对象类别进行分类救助。

一类人员待遇标准。一类人员在定点医药机构因普通门诊、门诊慢特病、住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险（含门诊统筹）、大病保险报销后的个人自付部分，不设起付线和年度救助限额，按100%予以救助。

二类人员待遇标准。二类人员在定点医药机构因门诊慢特病、住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，不设起付线，按75%予以救助，年度救助最高限额5万元。

三类人员待遇标准。三类人员在定点医药机构因门诊慢特病、住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分年度累计超过南昌市上上年度城乡居民人均可支配收入10%以上的部分，按65%予以救助，年度救助最高限额3万元。

四类人员待遇标准。四类人员在定点医药机构因门诊慢特病、住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分年度累计超过南昌市上上年度城乡居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%予以救助，年度救助最高限额2万元。

医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目应符合国家、江西省有关基本医保支付范围的规定。

（四）倾斜救助政策

对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度支付后年度累计政策范围内个人自付费用仍然较重的依申请给予倾斜救助，当年内动态新增加的医疗救助对象计入倾斜救助范围费用的时间可追溯到身份认定前3个月内。二、三、四类人员倾斜救助起付标准、倾斜救助比例和倾斜救助年度最高限额如下：

（五）待遇就高原则

救助对象具有多重身份的，按“就高不就低”的原则享受医疗救助待遇，不得叠加享受医疗救助待遇。

一个自然年度内医疗救助对象已享受的医疗救助或倾斜救助待遇分别累加计算，待遇保障标准与身份类别同步实行动态调整，如身份变更前累计已享受的医疗救助或倾斜救助金额高于变更后的身份类别对应年度救助限额，不再享受医疗救助或倾斜救助保障待遇。

（六）救助费用结算

医疗救助对象在定点医药机构就医购药实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高参保及结算服务便利性。

由于各种客观原因未刷卡发生的符合规定的医疗费用由个人先行全额垫付,并及时提供有关材料向困难身份认定地医疗保障经办机构申请办理零星报销。

（七）强化目录外费用考核

救助对象医保目录外医疗费用占医疗总费用比例不超过10%，并纳入对定点医疗机构的管理考核指标体系，由卫健部门、医保部门定期进行考核。

（八）强化高额医疗费用支出预警监测

实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，根据有关部门确定的监测标准重点监测经基本医保、大病保险、医疗救助等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭人口和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。

（九）构建完善多层次医疗保障体系

促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建完善政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

（十）增强城乡居民大病保险减负功能

在全面落实基本医保普惠待遇政策基础上，对特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策。

（十一）救助对象就医注意事项

按规定经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口和农村易返贫致贫人口在县（区）域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金，逐步扩大到市域内定点医疗机构。

未按规定转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

（十二）待遇保障起始日期

根据《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号）文件规定，医疗救助对象的待遇保障自2022年10月1日起执行。