2024年南昌市医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神和考察江西重要讲话精神，全面落实省委十五届五次全会、市委十二届七次全会和全国、全省医疗保障工作会议部署，全力践行“走在前、勇争先、善作为”目标要求，围绕“迎难而上、敢作善为，奋力推动经济社会高质量发展”工作主线，全面落实省会引领战略，持续深化全市医疗保障制度改革，让医保发展成果更多更公平惠及全体人民。

一、关于医保规划和法治建设等方面

巩固提升参保质量，清理跨省重复参保，明确参保征缴任务，压实属地责任，落实资助新生儿参保民生实事。稳妥开展职工参保扩面工作。加强法治医保建设，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，提升行政执法案卷评查、合法性和公平竞争审查质效，加强法治宣传，提升依法行政能力水平。会同市卫健委、市市场监管局建立“三医联动”联席会议制度。根据省医保局部署落实基本医疗保险基金省级统筹调剂工作，常态化做好医保形势分析和基金风险预警。

二、关于医保信息化标准化等方面

加强信息化赋能作用，按照省医保局部署要求，稳步推进定点医疗机构数据共享工作，积极推进医保信息平台和医院HIS系统互联互通，进一步破除信息壁垒。落实南昌市医保数据“两结合三赋能”工作，推进数据赋能医保精细化管理，推动医保权力清单事项数字化实施。加强医保信息平台运维管理，实施动态监测。优化医保便民服务，推进医保码全流程应用，拓展医保移动支付、医保电子处方、医保电子结算凭证应用场景。提升医保标准化建设水平，建立健全编码维护应用工作机制，持续做好各项医保信息业务编码动态维护。扎实落实全省民生实事安排，积极配合做好全省基层人工智能辅助智慧医疗系统建设。健全网络安全工作机制，加强网络和数据安全管理。

三、关于医保待遇方面

按照国家、省医保局部署要求，健全基本医保筹资、待遇调整、参保激励约束等机制，适度提高“一老一小”待遇保障水平。健全完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策，方便参保群众普通门诊就医购药，扩大政策受惠面，提高基金使用率。在省医保局完善大病保险制度的基础上，进一步规范大病保险运行机制，保障好参保群众大病保险待遇，维护好医保基金安全。贯彻落实全省待遇政策适用的指导性意见。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，充分运用好医疗救助对象信息动态监测平台，全面做好全市脱贫人口和农村低收入人口参保、费用监测及待遇保障工作。结合南昌市实际，按照省医保局出台的《门诊特殊慢性病管理办法》，制定《南昌市门诊特殊病、慢性病管理细则》。全面做好“两病”门诊用药保障。落实生育医疗费用保障优化政策。不断优化完善普惠型健康商业保险制度，进一步提高参保率。积极争取纳入国家长期护理保险制度试点城市。

四、关于医药服务管理等方面

根据省医保局统一部署，落实2023版国家医保药品目录，落实医保医用耗材、医疗服务项目支付管理目录。完善精神类疾病医保支付管理，结合实际推进紧密型县域医共体“打包付费”。落实定点零售药店纳入门诊统筹管理工作要求。出台南昌市医疗保障定点医药机构年度绩效考核办法。常态化制度化落实药品和医用耗材集中带量采购中选结果，做好集采数据监测工作，督促各相关医疗机构加快集采任务完成进度和提高中选产品采购比例。根据省医保局部署探索打造南昌市“集采药店”模式。探索推进市级联盟带量采购工作。实施医疗服务价格动态调整机制，构建更加合理的医疗服务价格管理体系。按要求落实新增医疗服务项目相关工作。持续加强口腔种植医疗服务项目价格监测工作，督促公立医疗机构严格落实口腔种植医疗服务项目价格全流程调控目标。

五、关于基金监管方面

强化行政监管、经办稽核、基金监测“三位一体”工作机制，夯实智能监控和社会监督员机制。以做好医保领域欺诈骗保突出问题专项整治工作和医药领域腐败问题集中整治工作为契机深化部门联合执法，持续开展打击欺诈骗保专项整治、市级抽查检查、交叉检查，强化移交线索核查。重点加强门诊慢特病、职工门诊统筹、异地就医、大病保险、DRG支付方式改革等领域的监管。常态化开展医保大数据监测，进一步深化智能审核监管子系统应用，不断调整和优化医保智能审核规则，拓宽医保智能审核覆盖面，逐步构建我市多维度智能高效的医保基金智能审核监测体系。加强行纪、行刑衔接，严厉打击内外勾结欺诈骗保等违纪违法行为。实施“规范监管”强基计划，开展分类培训和案卷评查，提高法治化监管水平。推进医保信用体系建设，加大典型案例曝光力度，压实定点医药机构主体责任。

六、关于医保经办服务管理方面

全面落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单（3.0 版）》，进一步夯实经办服务体系建设成效，提升医保线上业务即时办结率，积极推动医保政务服务“高效办成一件事”。推进跨省异地就医直接结算提质增效，巩固提升跨省异地就医住院直接结算率。结合医保协议履行和绩效考核情况，做好年度协议的协商谈判和续签工作，不断优化门诊特殊慢性病经办管理。落实全省门诊特殊慢性病经办规程，推进放开住院资质定点医疗机构门诊特殊慢性病的数量限定。

七、关于党的建设和干部管理等方面

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于党的建设的重要思想和考察江西重要讲话精神，全面贯彻落实习近平总书记“7·9”重要讲话精神，巩固深化主题教育成果，按照部署扎实开展“大抓落实年”活动，深化模范机关建设和“四强”党支部创建，推动机关党建高质量发展。深入贯彻落实新时代党的组织路线，着力打造一支忠诚干净担当具有六种鲜明特质的“四有”医保干部队伍。继续组织好医保业务“大讲堂”、医保经办系统练兵比武等活动，进一步提升全市医保干部的专业水平和服务本领。坚持全面从严治党，持续加强全市医保干部作风建设，集中学习《中国共产党纪律处分条例》，常态长效深化落实中央八项规定精神，严查“四风”隐形变异新动向，扎实做好市委第五轮巡察反馈问题整改，持续开展全市医药领域腐败问题集中整治。加强信访维稳、信息宣传、舆情引导等工作，全力维护社会大局和谐稳定。