2018年我县医保工作在县委、县政府的正确领导下,在省市业务主管部门的精心指导下,认真贯彻党的十八届五中、六中全会以及习近平总书记系列重要讲话精神,认真学习十九大报告内容,深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想,牢固树立“四个意识”,以“两学一做”学习教育为契机,紧紧围绕年度目标任务,以落实“民生工程”为主线,坚持强基础固根本、抓创新出精品、突出推进医保业务经办管理、深化“两定”协议管理、加强医保基金运行监控、加快异地就医结算工作,上下齐心,攻坚克难,扎实推进我县医保工作健康平稳的运行,取得了一定的成效。现将2018年工作总结和2019年工作安排报告如下:

一、三大医保基金收支情况

1、城乡居民医保。2018年,全县参保人数为892666人,其中:缴费人数775046人,低保、建档立卡等免缴人员117620人,完成全年参保目标任务的102.8%。基金支出57451万元。

2、城镇职工医保。参保总人数为52434人,其中:缴费人数38388人,退休等免缴人员14046人。全年基金收入26783万元,完成全年目标任务的131.2%,基金支出19359万元。

3、机关事业单位医保。参保总人数为21698人,其中在职人员14287人,退休人员7411人。

二、2018年工作情况

1、抓好政策执行,落实医保待遇。

严格执行市政府关于城镇职工、城乡居民医保报销的文件规定,紧扣“三大目录”即《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省服务设施范围和支付标准目录》,按规定的起付线及报销比例对参保人员医药费用进行补助。三大险种报销高达8个多亿。同时,有效落实市级统筹风险调剂金制度,实现了“统一管理、计划控制、市级统筹调剂”等管理办法,严格执行零星报销、异地转诊、异地安置、门诊统筹、门诊特慢病等规定,切实方便参保人员,不断提高其实际受益。

(1)零星报销。全年共审核单据(含门诊)36829份,其中职工、机关25831份,基金支付453.1万元,居民10998份,基金支付3576万元。

(2)异地转诊、异地安置。全年共受理1522人次,其中职工、机关709人次,居民813人次。

(3)门诊统筹。共补助75万人次,2253万元。

(4)门诊特慢病。共送审11376份,通过9276份,通过率为81.54%。

2、加强业务学习,树立争优意识。

利用每周二下班前的半个小时,紧紧围绕住院费用报销、门诊特慢病申请、医保关系转移、外伤稽核流程等医保相关政策,由业务骨干讲解,组织全体工作人员学习,使工作人员不仅懂自己科室的业务,还熟悉其他科室的业务,在全局范围内形成了“比学赶超”的争优意识,不断提升经办人员的学习能力和创新能力,持续提高医保经办服务水平。

3、强化作风建设,提升窗口效能。

每天由一名副局长担任“值班副局长”,就工作纪律、服务态度、业务办理等进行督查、巡视。落实窗口服务“四零”要求(零推诿、零距离、零差错、零投诉),倡导文明用语,努力打造“亲切服务”品牌,形成作风建设长效机制,拒绝“门难进、脸难看、话难听、事难办”和“怕慢假庸散”等现象的存在。持续打造“规范、高效、便民”的经办窗口。

4、探索稽核模式,保障基金安全。

我局积极探索稽核方式,目前形成了日常稽核、专项稽核和举报稽核相结合的系统性稽核模式。日常稽核即按照年初制定的稽核计划,定期对稽核对象实施稽核;专项稽核即针对一定时期内稽核对象存在的普遍或突出问题实施稽核;举报稽核即根据举报投诉,对有关稽核对象实施稽核。一是针对民营医院管理比较混乱的现象,加大对民营医院的日常稽核;二是充分利用“中公网”实时监控两定机构医疗服务行为,及时开展专项稽核;三是广泛接受各级政府及群众的监督,对于举报投诉的内容认真核实,做好举报稽核。三管齐下,确保医保基金安全运行。

2018年,共查处违规医院26家,处罚金额47.76万元,其中3家医院责令整改,停刷社保卡3个月;查处假发票1例,挽回医保基金损失4.63万元;根据举报查处有第三责任人外伤案件5例,追回医保基金10万元。

三、亮点工作

(一)夯实基础,巩固健康扶贫成果。

我局健康扶贫工作以“春季攻势”和“夏季整改”为契机,目前处于“秋冬会战”阶段。主要通过以下五个方面开展、巩固、提高。

1、数据比对。根据县扶贫办下发的建档立卡贫困人口数据,匹配医保信息系统。对数据上的名单逐条梳理,建立台账:存在错误的及时修改;未上户口的及时通知乡镇帮忙办理户口;未参保的及时参保;个人已缴费的第一时间责令乡镇将参保款退回贫困人员手中。2018年全县建档立卡贫困人口12205人。

2、参保缴费。按照“应保尽保,不漏一人”的原则,将县扶贫办提供的建档立卡贫困人口数据全部纳入参保范围,对照已整理的台账,下发至乡镇,逐个排查,确保所有人员名单全部录入医保系统。最终,12205人全部参保,做到了不漏一人。

3、政策宣传。一是发放《健康扶贫“五道保障”关爱建档立卡贫困人口》和《南昌县健康扶贫“一站式”结算工作流程》政策宣传折页;二是通过每周三的“民心桥”,进村上户宣传健康扶贫政策;三是由乡镇医保所组织村干部及帮扶干部,入户与贫困人员讲解健康扶贫政策,加强政策宣传,提升健康扶贫政策的知晓率。

4、待遇落实。实行“基本医保+大病医保+商业补充保险+民政救助+财政兜底”的五道保障线模式,每月将建档立卡贫困人口发生的医药费用情况下发至各乡镇,对照五道保障补助情况建立报销台账,通知未享受大病保险和商业补充保险的人员及时到贫困人口“一站式”结算窗口享受五道保障线补助,确保贫困人口实际补偿比达90%以上。2018年,我县建档立卡贫困人员大病医保共支付263.31万元,商业补充保险共支付730.22万元。

5、问题整改。坚持把问题整改贯穿健康扶贫工作始终。一是对照省脱贫攻坚督查组督查我县时,反馈的问题;二是结合我县脱贫攻坚督察、巡察、审计时发现的问题;三是针对乡镇医保所、帮扶干部及贫困户自己反映的问题。全部建立台账,逐项排查,全面地、深入地、系统地进行整改。

(二)创新模式,开通居民医保二维码缴费。

2018年以前,我县城乡居民医保实施的缴费模式为“村干部上户收缴+参保人员农业银行自助缴费”,存在一定的局限性。例如“村干部上户收缴”难以从根本上杜绝不及时进账问题。“农业银行自助缴费”又存在排队时间太久,并且一定要持农业银行卡现象。尤其是外出务工人员,往年只有等到过年回家才有空办理医保缴费,严重影响医保待遇。

为此,我县在这两种缴费模式的基础上,新增了微信二维码缴费。参保人员通过微信扫码,按照提示,分步骤输入相关信息,即可足不出户完成缴费,往年需要折腾半天的功夫,现在只需要3、4分钟就可完成,不仅可以给自己缴费,还可以代别人缴费,真正做到了“互联网+人社”。

四、存在的问题

1、健康扶贫仍未建立商业补充保险结算系统。无法与基本医保、大病医保、民政救助、财政兜底等系统对接,达到一次性信息交换的目的。导致建档立卡贫困人员医药费用不能出院即时结算,需要患者持相关材料到保险公司办理,增加了患者负担。期间万一出现材料遗失,商补无法报销情况,又将产生相应的纠纷,造成不良影响,给我县健康扶贫工作带来不稳定因素。因此,强烈建议上级领导,尽快协调有关部门,解决系统直接结算问题,畅通环节。

2、财务、信息、稽核等专业人员缺乏。医保局承担着全县100余万人员的参保缴费和医药费用报支工作,关乎到千家万户的切身利益。2018年医保基金高达9个多亿,责任重大,容不得半点马虎,而医保局定编只有31人,虽然在县政府和人社局领导的大力支持下,通过公开招聘的形式向社会招录了几名工作人员,但仍远远不够,尤其是财会、医学、计算机等专业人员严重短缺,稽核科、信息科用人捉衿见肘,亟需加派人手以解燃眉之急。

3、乡镇医保队伍不稳定。“医保所”工作人员都是从乡镇其他单位抽调,大部分兼任其他部门工作,不能全身心投入医保工作,不利于内部管理和高质量服务广大参保人。虽然各乡镇已经按编办文件规定,在“人社所”增挂“医保所”牌子,实行两块牌子,一套人马,但医保所工作人员的编制、待遇问题仍未落实,没有从源头上解决用人难问题。

4、两定机构监管难。整体来看,目前不合理用药、重复检查、过度治疗等不规范医疗行为屡禁不止,“小病大看”现象时有发生等,虽然我局采取了一些措施,加强了对两定机构的监管,但相对被动和滞后,往往是要去到实地检查或者有人举报以后才能发现问题,缺乏提前预警机制,监管相对无力。尤其是对省外大额医药费用的稽核,更是薄弱。

五、下一步的工作思路及建议

1、进一步抓好2019年城乡居民医保参保缴费工作。2019年参保缴费工作已于2018年10月正式启动,与往年相比,今年新增了微信二维码缴费形式,机动性更强,这就需要我们加大宣传力度的同时,加强同银行的沟通衔接。为此,我们除了同乡镇医保所核对进账金额外,每周均与银行核对二维码缴费情况,及时将人员名单录入医保系统,确保正常享受医保待遇。

2、进一步提高医保经办管理水平。医保工作直面广大群众,政策全部体现在服务上,经办责任重大,必须大力夯实经办机构建设,着力规范窗口建设,不断提高医保经办水平。下一步,我们将按照统一标准、持续简化办事程序,继续优化业务流程,确保各个环节衔接顺畅,为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。

3、进一步加大稽核力度。通过建立健全违规举报奖励制度等方式,充分发挥社会舆论监督作用,对单位和个人套取社保基金行为进行监督检查,加大对定点机构、药店的查处力度,按规定给予相应处理,确保基金安全。做好医疗费用审核、稽核力度,进一步优化审核流程。

4、进一步做好本职工作。一是严格按政策规定,开展好城乡居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险、机关事业单位医疗保险等相关工作。二是在做好普通城镇职工基本医疗保险工作的同时,重点抓好国有困难企业和农林水、困难大集体企业的职工医保工作,以及一至六级伤残军人医疗补助工作。对符合条件的困难企业职工,尽快办理相关手续,使其早日享受医疗待遇。三是抓好乡镇事业单位参保工作。四是进一步加强医保基金管理,确保基金安全,严格药费审核制度,每个工作人员都必须按照规章制度办事,规范医保基金的财会制度,做到专款专用,专户存储,实行收支两条线,努力维护医保基金的安全运行。

5、完成好省市主管部门、县委县政府及县人社局领导交办的各项工作任务。

南昌县医保局

二0一九年一月四日