根据县机构改革的精神和要求，2019年3月，县医疗保障局正式挂牌成立。在县委、县政府的正确领导下，我局认真贯彻落实党的十九届四中全会精神和县委十三届九次全会精神，紧紧围绕县委县政府对全县医疗保障工作的重要批示，遵循“惠民、利民、便民”的服务宗旨，推行“六个进一步”的服务意识，奋勇担当新时代医疗保障工作新使命，全县医疗保障工作平稳运行，高效运转，未因机构改革而影响群众医保待遇。现将相关情况简要汇报如下：

一、基本情况

县医疗保障局的主要职责是贯彻党中央关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，主要职能涵盖原人社局的“基本医疗保险和生育保险”、原发改委的“药品和医疗服务价格管理”及原民政局的“医疗救助”。定行政编制7名，下设办公室、待遇保障科、医药服务管理科和基金监督管理科四个科室；下属单位县医疗保险事业管理局定事业编31名，设城乡居民医保科、城镇职工医保科、机关事业单位医保科（兼做机构改革后人社转来的生育保险业务）、医疗救助科、财务科、信息科、稽核科和大病科等8个科室。局现有科级干部5人，党员27人，实有工作人员50人：其中局机关5人、下属单位县医疗保险事业管理局在编在岗30人、编外同等待遇8人、聘用7人。

二、工作开展情况

一是扩面征缴稳步推进。截至12月底，全县城乡居民医保参保总人数88.53万，完成全年目标任务的102.03%；城镇职工医保参保总人数80587人，完成全年目标任务的149.61%，其中机关事业单位参保22231人；均提前完成全年目标任务。

二是医保基金平稳运行。截至12月底，我县城乡居民医保基金收入72351.12万元，支出70091.64万元，累计结余85456.62万元，报销41.92万人次；城镇职工医保基金收入30549.71万元，支出21372.46万元，累计结余47510.44万元，报销13.03万人次；机关事业单位医保基金收入6872.29万元，支出4365.21万元，累计结余15354.73万元。医保基金在收入和支出双增长的情况下，确保了基金平稳运行。

三是贫困人口医疗有保障。聚焦“两不愁三保障”突出问题，坚定不移地履行医疗保障健康扶贫各项职责，让贫困患者得到了及时、有效治疗，着力解决了农村贫困人口和城镇贫困群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

1、农村建档立卡贫困人口。截止到2019年12月底，全县建档立卡贫困人口11934人，已全部由县财政资助参加基本医疗保险，财政资助参保率达100%。我县贫困人口发生门诊特殊慢性病医疗费用共计16718人次，报销比例达到90%以上15173人次，医疗总费用709.81万元，报销662.7万元，其中基本医疗报销400.17万元，大病保险报销85.50万元，医疗救助报销89.51万元，商业补充保险报销66.04万元，其他21.48万元，实际报销比例为93.36%；县域外住院医疗费用共计1411人次，报销比例达到90%以上1189人次，医疗总费用1822.88万元，报销1661.99万元，其中基本医疗报销838.13万元，大病保险报销120.21万元，医疗救助报销463.09万元，商业补充保险报销226.28万元，其他14.28万元，实际报销比例为91.17%。

2、城镇贫困群众。截止到2019年12月底，全县城镇脱贫解困群众1431人，全部由县财政资助参加基本医疗保险，财政资助参保率达100%。发生门诊特殊慢性病医疗费用共计6584人次，报销比例达到90%以上4112人次，医疗总费用221.35万元，报销211.45万元，其中基本医疗报销145.51万元，大病保险报销12.29万元，医疗救助报销38.65万元，商业补充保险报销6.65万元，其他8.35万元，实际报销比例为95.53%；县域外住院医疗费用共计199人次，报销比例达到90%以上100人次，医疗总费用179.62万元，报销162.15万元，其中基本医疗报销73.01万元，大病保险报销16.18万元，医疗救助报销46.37万元，商业补充保险报销26.59万元，实际报销比例为90.27%。

四是欺诈骗保露头就打。对欺诈骗保行为露头就打、绝不姑息，实现了对县域内340家定点医药机构（含村级卫生室）监管全覆盖，形成了对欺诈骗保行为的强大威慑。1-12月，共对31家违规定点医药机构进行了处理，追回医保基金39.32万余元。

五是医保经办服务得到满足。根据“放管服”的要求，按“能优尽优、可减尽减”的原则对医保经办业务进行精简梳理，做到让信息多跑路、群众少跑路，全年共受理群众业务36675人次，为全县人民提供了坚强有力的医疗保障。

1、门诊特慢病申报。全县共送审慢病材料15720，其中职工2069份，居民13651份，通过专家审批12789份，通过率为81.35%。

2、异地就医备案。2019年9月，结合局“不忘初心、牢记使命”主题教育查摆出的问题，我局搭建了“微信、QQ、邮箱”等3个非现场平台，为各类人群办理异地就医备案手续。全年共办理异地就医备案2634人次，其中现场2529人次，非现场105人次。

3、外伤排查备案。前三季度共办理5783人次，其中现场2208人次，非现场3575人次。

4、生育保险报销。生育保险是机构改革后由社保局移交过来的新职能，我局2019年6月正式接手。截至目前，共报销543人，1182.76万元。

5、零星报销。全年共审批零星报销单据11336份，其中门诊慢病1279份，住院10057份。

6、医保关系转移续接。共办理医保关系转移659人次，其中转入271人次，转出388人次。

六是党建工作同步推进。紧紧围绕县委关于党建工作要求，把维护政治纪律和政治规矩放在首位，牢固树立“四个意识”特别是核心意识、看齐意识，坚持把党建工作同医保工作放在同等重要位置，抓好抓实。精心组织开展局“不忘初心、牢记使命”主题教育，先后组织全体党员干部到党章纪念馆和方志敏烈士陵园进行现场教学，接收洗礼，增强党性。按“守初心、担使命，找差距、抓落实”的要求深入开展调研，查摆医保工作的不足，以主题教育促进医保工作高质量发展。第一时间成立了县医疗保障局机关党支部，选举确定了支部书记、副书记和支部委员会委员，成立了党建办公室，明确专人规范党建工作，打牢机关党组织建设基础。投入经费四万余元制定了党支部标准化建设场所、添置了LED宣传屏幕、党建柜等设施设备，加强了阵地建设。每周二坚持集体学习，内容涵盖党章、党规、《廉洁自律准则》、《党内监督条例》、《中国共产党纪律处分条例》、新宪法、省市县最新会议精神、医保政策等，夯实了思想基础。

三、下一步工作打算

下一步，我局将以十九届四中全会精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，结合“不忘初心、牢记使命”主题教育查摆出的人民群众最关心的医保痛点、难点、堵点问题，办好民生实事，答好时代之问，持续推动医疗保障工作健康平稳运行。

（一）坚决打赢医疗保障健康脱贫攻坚战

以矢志不渝、不胜不休的坚定决心，对标全县脱贫攻坚工作部署，聚焦解决“两不愁三保障”突出问题，全力抓好农村建档立卡贫困人口精准扶贫和城镇贫困群众脱贫解困各项工作。一是织密医疗保障网，实现贫困人员应保尽保。农村建档立卡贫困人口和城镇贫困群众的数据都是动态的，我局将不断加大同县扶贫办、县卫健委、县民政局等部门的沟通协作力度，做到随时变动随时调整，及时保障相关人群医疗保障待遇，发现问题，立行立改。二是筑牢医疗保障线，提高保障水平。严格落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险“四道保障线”政策，取消县内一级、二级定点医疗机构住院补偿起付线，大病保险起付标准降低50%，对高额医疗费用实施医疗救助、重大疾病免费救治或其他托底保障政策，切实保障住院费用报销比例达到90%适度水平。三是优化制度衔接，完善经办服务流程。全面推进“四道保障线”信息共享和服务衔接，提升经办服务水平，积极引导贫困人员在县域内定点医疗机构首诊，实现贫困人口“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务；简化贫困人员申报门诊特慢病流程，确保经“四道保障线”补助后，门诊特慢病报销比例达90%，同住院报销比例一致。

（二）坚决打赢医疗保障基金监管攻坚战

医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是医疗保障部门的法定职责和首要任务。我局将持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，加大查处力度和频次，全方位形成监管高压态势：一是利用智能监控系统进行数据分析，对疑似有问题的医疗机构进行重点核查；二是大力开展日常巡查，对每家定点医药机构一年至少巡查三遍，着重巡查定点医疗机构医疗服务行为、医疗文书、票据、挂床住院、串换药品（耗材、物品、诊疗项目）等，着重巡查定点药店“进销存”；三是专项检查，针对举报投诉事项，开展对定点医药机构专项检查；四是全面筛查，对参保人员冒名顶替住院、伪造虚假票据报销、使用社保卡套现或套取药品耗材倒买倒卖等情况进行全面筛查。切实打赢医保基金监管攻坚战。

（三）坚决打赢提升医保经办水平攻坚战

一是深化“放管服”改革工作。严格按照《关于做好国务院第六次大督查，深化“放管服”改革，优化营商环境方面各项工作的通知》（南政务办字〔2019〕3号）文件要求，不断简化备案手续，积极宣传推广微信、QQ、邮箱等非现场备案方式，切实做到让群众“一次不跑”。二是做好退役军人医疗保险参保接续工作。严格按照县委、县政府关于争创全省双拥模范县“七连冠”工作实施方案精神，做好转业士官、退伍士兵、重点优抚对象等参加基本医疗保险、基本医疗保险转移续接及医疗待遇落实等工作。三是做好2020年城乡居民医保参保缴费工作。2020年城乡居民医保参保缴费工作已于10月8日开始，目前已进入扫尾阶段。与往年相比，征缴主体由医保部门变为税务部门，缴费标准、缴费流程和缴费模式等均有变化，全县医疗保障系统将提高认识，同税务部门一道，通力协作，全力以赴完成参保目标任务，为下一年度医疗保障工作打好坚实基础。

（四）坚决打赢党风廉政建设攻坚战

医保改革攻坚任务仍十分繁重，我局将以习近平总书记重要讲话为指导，坚定不移推进全面从严治党，巩固发展反腐败斗争压倒性胜利，走好医疗保障工作的“每一步”。一是正确把握全面从严治党的努力方向。强化政治理论学习、坚定政治自信，强化政治担当，保持政治定力，以永远在路上的坚韧和执着，不断巩固、深化、拓展反腐败斗争压倒性的胜利成果，坚决打好反腐败斗争攻坚战、持久战。二是牢牢抓住全面从严治党的重要环节。严格执行新形势下党内政治生活若干准则，抓住作风建设这条主线，步步深入，坚决整治形式主义、官僚主义，紧盯“怕慢假庸散”作风顽疾，推动全县医疗保障系统干部作风根本性好转。三是坚决扛起全面从严治党的政治责任。医疗保障部门作为新组建部门，干部队伍既有老医保人、也有医保新兵，我局将进一步加强作风建设，把业务培训和作风养成摆在做好医疗保障工作的突出位置，着力锻造一支讲政治、懂业务、守规矩的高素质干部队伍。

总之，县医疗保障局将继续按照县委县政府关于医疗保障工作重要指示要求，进一步增强大局意识和责任意识，锐意创新、攻坚克难、砥砺奋进、争先创优，切实保障和改善民生，确保圆满完成全县医疗保障工作各项目标任务，努力为加快打造大南昌都市圈高质量发展的核心支点作出更大贡献。