2023年，在县委县政府的正确领导下，南昌县医疗保障局认真贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕陈翔书记在全县科级主要领导干部学习贯彻党的二十大精神专题研讨班的开班辅导报告，聚焦全县“拼经济促发展”这一工作主线，紧盯省市综合考核“医疗保障水平”这一指挥棒，坚定不移把上级各项决策部署抓实抓细，以“五个一”的工作举措精准发力，推动主题教育与医保业务双促进、双提升，为我县“奋力开辟现代化昌南建设”贡献医保力量。

一、医保工作运行情况

2023年1-10月，全县基本医疗保险缴费参保人数94.52万人，其中城乡居民医保83.68万人，城镇职工医保10.84万人。基金收入9.28亿（其中财政配套部分由市局统一做账），其中居民医保5.56亿，职工医保3.72亿。基金支出4.04亿元（仅县域内医疗机构数据，县域外医疗机构由市局统一做账），其中居民医保2.62亿，职工医保1.42亿，医保报销59.16万人次。

二、主要开展工作

（一）作风建设提质增效。紧紧围绕全县“拼经济 促发展”作风提升年活动要求，以干部作风大转变、大提升为重点，深入实施医保经办“规范年”建设。制定了实施方案，成立了领导小组，召开了动员大会，明确了十条措施。自4月起，坚持每周上报相关简讯，医保经办水平显著提升，为全县“拼经济、促发展”，提供了坚强的作风保障。一是零星报销流程再造。在全省医保经办服务事项清单制度基础上，进一步改进工作方式，加快内部流转，零星报销时限由省局规定的1个月，缩短至20天，有的甚至在7天内完成。二是门诊慢病业务下沉。在市局的支持下，一方面将门诊特殊慢性病定点权限下放至药店，减去了简单病种在医院排队、挂号的烦恼。另一方面定点医药机构由1家增加到2家，患者可结合自身的“便捷性”和医院的“功能性”，自主选择，极大的方便了慢病群众购药。三是群众诉求积极回应。作为窗口单位，医保工作深受群众关注。在做好现场优质服务的基础上，我局充分发挥“12345”政务服务热线医保服务功能，切实有效地架设起了政府与群众交流互动的直达桥梁。1-10月，共受理工单2488件，办结2488件，办结率100%。问题工单占比由最初的14.8%下降至0，平均受理时长由5天缩短至2天。四是服务模式不断创新。积极推进“网上办、掌上办、马上办、简化办”等办理方式，医保服务不断创新。服务大厅实行“一窗通办”，极大缩短了群众现场办事等待时间。全面对接“赣服通”平台，实现简单业务“一次不用跑、掌上办医保”。全面推进“省内无异地”政策，省内市外直接刷卡报销。异地就医接入国家平台，足不出户办理备案等。1-10月，全县异地就医备案人数19059，就诊人数14181，基金支付4940.41万元。

（二）医保待遇全力保障。一是巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。依托医保部门医疗保障信息管理系统，对脱贫人口年度个人累计自付超过9968元和一般农户年度个人累计自付超过19936元进行监测，每月定期把有关预警数据反馈给乡村振兴部门进一步跟进、核实和制定有效帮扶措施，确保因病返贫、致贫风险得到有效防范化解。截至目前，全县脱贫人口和监测对象基本医保参保率100%，累计推送防返贫致贫监测数据8个批次，合计4917人。二是积极开展城乡居民普通门诊统筹工作。从2022年中央直达资金中专项列支97万元，为全县260家卫生室配齐“村村通”设备。2月，组织召开五场专题培训，召集乡镇卫生院及村卫生室人员参加，培训人员330余人。4月，分三组对全县20个乡镇“村村通”设备运行情况进行摸底调研，收集、解决村卫生室在运行中存在的问题。截至目前，全县260家村卫生室均已开通门诊统筹，开通率100%。三是强化医疗救助托底保障。对农村特困对象、农村低保对象、因病支出型困难家庭患者等特殊人群，在基本医保、大病医保的基础上，进行医疗救助。1-10月，全县享受医疗救助人次19429，支付金额1456.85万元。

（三）基金监管严之又严。一是实施信用分级分类监管。按省市主管部门关于基金监管信用评价要求，研究制定了《南昌县定点医药机构医疗保障基金监管信用评级评价办法》，目前仍在尝试推进阶段。二是严格落实医药机构准入。配合省市主管部门，新增定点医药机构73家。其中省级新增2批次11家，市级新增3批次62家，均已纳入协议签订范围。三是加强监管稽核检查力度。通过日常检查与专项检查相结合、线下与线上相结合、组织暗访巡查与聘请第三方力量参与检查相结合的网格化监管模式的同时，积极参与省局组织的飞行检查、市局的抽查检查以及县区间交叉检查，配合专项审计核查，与县公安、市监、卫健以及纪检等部门合力形成联动机制，对全县区域内二级及以下312家定点医疗机构和262家定点零售药店等进行全覆盖检查、抽查，及时发现在使用医保基金中存在的隐患，引导两定机构及其人员依法、合理、规范使用医疗保障基金，形成了对欺诈骗保行为的强大威慑。1-10月，共追回医保基金314.1721万元，其中：约谈两定机构和责令整改84家，退回医保基金81家，追回医保基金312.2465万元，行政处罚16家，行政罚款1.9256万元。

（四）扩面征缴严格推进。经与省市医保主管部门对接，摸清了2023年综合考核“医疗保障水平”计分细则，其中扩面征缴有了更高要求，全县参保任务1000175人。为此，一是压实责任。制定工作方案，将新增任务细化到乡镇，全局分成3个小组，除服务大厅外，所有人员全部下沉乡镇，包片负责。二是扩大宣传。充分利用县域内所有经办机构、定点医药机构LED屏，村村通“小喇叭”，微信公众号等广泛宣传。三是加强联动。对接县社会治理事务中心，利用每周三“民情连心桥”的机会，由村社干部上户，点对点宣传缴费新政策。对接莲塘镇澄碧湖社区、八月湖象北社区等规模较大社区，宣讲医保政策，目前已开展6期。简化外地户籍人员参保流程，无需居住证明即可完成参保。

（五）电子凭证稳步推广。按2023年综合考核“医疗保障水平”计分细则，全县定点医药机构，医保电子凭证结算率要在40%以上，5月我县仅为18%。6月以来，我局多措并举，通过压实“责任田”、“线上”精准推送、“线下”延伸触角、营造宣传氛围、多方协同配合等举措，跑出了医保电子凭证推广应用的“加速度”。一方面要求乡镇医保所，通过村卫生“村村通”设备扫脸提示功能，提升电子凭证激活率，以激活率带动结算率。另一方面，组建了2个专班，安排工作人员每天8点到10点业务高峰期，到县人民医院和县中医院，对医院经办人员进行指导的同时，现场向就医患者宣传推广电子凭证使用工作。截至目前，全县医保电子凭证激活率为78.8%，使用率为38.9%。

三、存在问题

（一）基本医疗保险参保压力大。一是城乡居民医保政策的调整，取消了补缴往年欠费这一规定，年轻力壮的人员选择性参保，严重影响了城乡居民医保参保率。二是职工医保这块，省市按人社部门养老缴费情况下达医保任务，有2万多人属于失地农民养老保险，未参加职工医保。同时，企业受三年疫情影响，运行不景气，医保未同养老那样强制规定，给职工医保扩面征缴带来压力。三是一些省属单位、园区企业占了我县人口基数，但在省市参保，导致我县职工医保参保动力不足，扩面征缴压力大。

（二）经办机构人员保障压力大。医保工作涉及面宽、量大，工作繁琐复杂，需要耗费大量的人力，例如全县共有定点医药机构574家，需要全覆盖检查，对定点医药机构监管难度大，不利于基金监管。近几年下属单位县医疗保障服务中心不断有人退休，但县里已连续几年未安排事业单位招考，人员严重不足。

（三）经办服务全面下沉压力大。虽在乡镇便民服务中心设有一个医保岗，但乡级医保没有专门机构。村级层面也仅仅是依靠村干部及村卫生室，提供一些简单的代办、帮办服务，硬件设施匮乏，满足不了群众便捷的需求，需要不断创造条件，改善设施，提高可行性经办服务下沉经费保障不足。目前，我县经办服务下沉工作仅有1个示范点（4个在建），全面覆盖还任重道远。

四、下一步工作计划

（一）精准开展扩面征缴工作。在常态化开展参保宣传工作的同时，不断探索新方法、新思路，加大与驻县大型企业以及三甲医疗机构沟通力度，探索合作共赢机制，精准开展参保宣传，全力打好扩面征缴突击战。

（二）全面提升基金监管能力。依法依规开展基本医疗保险稽核工作，及时受理医疗保障领域违法违规行为举报线索，及时查处违法违规行为。持续开展打击欺诈骗保专项行动，公布举报投诉渠道及举报奖励办法，营造全社会维护基金安全的浓厚氛围，建立政府主导、群众参与、社会监督的长效机制。

（三）巩固拓展脱贫攻坚成果。建立民政、医保、基层经办机构定期沟通核对机制，加强数据衔接比对，提高医疗救助对象认定精准度，每月及时跟踪贫困人员参保待遇享受情况。强化脱贫人员返贫监测预警机制，对预警对象及时开展救助。

南昌县医疗保障局

2023年11月24日