根据《南昌市青云谱区2021年度法治政府建设考评方案》（青法府建办字〔2021〕5号），结合医保工作实际，现将我局2021年法治政府建设工作总结如下：

一、加强组织领导

我局成立了打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，由主要领导亲自抓，分管领导具体抓，区医疗保障服务中心主要负责人、局机关各股室负责人为小组成员。我局印发了《南昌市青云谱区医疗保障局  南昌市青云谱区卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》、《2021年南昌市青云谱区“宣传贯彻条例加强基金监管 ”集中宣传月活动实施方案》、《南昌市青云谱区医疗保障局2021年打击欺诈骗保专项治理实施方案》、《南昌市青云谱区医疗保障局关于开展定点医疗机构医保基金审计反馈问题依单自查自纠工作的通知》、《南昌市青云谱区开展打击“医疗机构内外勾结骗取、套取医保基金问题”专项整治行动实施方案》等文件，明确职责分工，层层压实责任，以规范医保基金使用行为为目标，统筹推进医保违法违规行为专项治理工作。

二、开展专项整治

1、开展专项行动。联合区卫生健康委聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动，对区内定点医疗机构检查实行全覆盖。对区医疗保障局组建以来至2020年12月底，经飞行检查、信访举报、“秋季攻坚”、自查自纠发现但未查处完结的问题开展“清零行动”，全面排查清零了医保基金监管存量问题。

2、开展日常监管。我局日常对医疗保障服务中心进行内控管理，经办部门根据医保服务协议对两定机构开展日常稽核和定期复核，聘请了第三方对区域内定点医药机构进行抽查复查，规范医疗服务行为，并定期对上季度定点医药机构纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行复核，确保基本医疗报销基金使用合理、安全可控。

3、开展飞行检查。结合医保基金监管发现的典型问题、审计反馈问题、重点举报线索等，开展县区“交叉检查”、飞行检查，市县“双随机、一公开”检查，同时积极配合好省市飞行检查工作。

4、开展智能监管。结合市医保基金智能监管平台、药品进销存系统异常数据，强化监管手段，保障医保基金安全。

5、抓好审计整改。全面落实2020年医保基金审计整改任务，并根据《南昌市青云谱区医疗保障局关于开展定点医疗机构医保基金审计反馈问题依单自查自纠工作的通知》工作要求，在全区范围开展定点医疗机构依单自查自纠工作，区内定点医疗机构对照问题自查自纠，将整改工作落实落地。

三、加大宣传力度

结合“宣传贯彻条例加强基金监管 ”集中宣传月活动，我局在医保经办大厅窗口、街道、镇、聚集区医保经办窗口、定点医药机构宣传栏张贴《医疗保障基金使用监督管理条例》、打击欺诈骗保宣传海报，引导公众正确认知、主动参与医保基金监管工作，充分发挥群众监督作用。联合区内所有两定机构组织开展集中宣传日活动，在广场、第五医院设置“宣传广场”，安排工作人员现场宣讲，加强参保群众对《条例》、打击欺诈骗保的正确认知，并依托“线上”宣传造声势，充分发挥新媒体的作用，依托政府网站、微信公众号广泛向社会公众宣传，营造人人知《条例》、个个守《条例》的良好氛围，自觉遵守并维护医保基金安全。

四、存在的问题

1、监管队伍力量不足，专业化亟待提升。机构改革后，区级医保部门普通存在人员短缺，特别是医学、药学等专业人员不足，县区医保执法监管体系尚未形成，在管理体系、资源配备、执法队伍建设等方面还存在较大差距。

2、监管工作缺乏有力抓手,智能监管不到位。现有监管手段、监管渠道相对单一，缺乏有力抓手，监管效果有限。医保智能监控仍停留在较为初级的水平上，离全面实现监控信息化的目标仍相差较远。智能监控筛查的无效疑点数据过多、对医疗机构与医疗保障部门均造成大量无效重复工作致使监控工作效率底下、监控效果不甚理想。

五、下一步工作计划

1．加强基金监管干部队伍建设，配齐配强基金监管干部，进一步完善干部激励机制，着力打造一支“政治过硬、业务精通、纪律严明、监管有力”的基金监管执法队伍，加大培训力度，采取“走出去、请进来”的办法，积极开展业务培训，全面提高基金监管执法队伍整体素质。

2.完善医保智能监管平台，充分利用信息化、大数据手段，不断推进智慧医保建设，通过“互联网+视频监控”、药品全程追溯等技术和手段，提升监管工作的智能化水平。