今年以来，区医疗保障局紧紧围绕加快“生态人文都市区 产业创新未来城”建设和“走在前、勇争先、善作为”目标要求，结合我区医疗保障工作实际，在区委、区政府的坚强领导和省、市医疗保障部门精心指导下，积极开展各项工作，提升医疗保障服务水平，深入推进“五型”政府建设。具体工作总结如下：

一、主要工作情况及成效

（一）坚持党建引领，推动医保高质量发展

   一是抓学习强理论。依托“三会一课”、学习强国、医保业务大讲堂等载体，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、党的创新理论和党的二十大精神，形成学理论、钻业务、练技能、强服务的良好氛围，实现党建业务双融合；全年累计开展“第一议题”学习 12次，党组中心组理论学习12次，党员主题党日学习12次，书记带头开展讲党课 6 次，集体交流研讨16次，人均撰写学习心得体会4篇，干部队伍综合素质得到显著提升。二是抓规范严制度。坚持民主集中制、“三重一大”事项集体决策制度，严格落实请示报告制度，提高制度执行力，落实党组织书记带头明察暗访、不定期督查机制，今年以来，开展廉政警示教育6次，开展作风督查36次，廉政谈话20人，约谈通报1人；设置党员示范岗，将支部建在一线窗口，形成紧急事项首席办、特殊事项党员跟踪办、重大事项现场办；每月开展一次“走基层、访一线、听声音”活动，收集基层难点堵点问题，梳理问题清单，以问题为导向，抓整改补短板。三是抓作风正纪律。强化主体责任，明晰全面从严治党、党风廉政建设“一岗双责”职责，常态化开展廉政警示教育，做好廉政谈话、节前廉政提醒，持续优化“4+X”干部作风专项整治工作，不断提高党员干部廉洁自律意识；组织参观江西革命烈士纪念馆暨3.23警示活动，集中观看《巡视利剑》《零容忍》等廉政警示专题片3部，开展谈心谈话，做到警钟长鸣、防微杜渐，着力构建不敢腐、不能腐、不想腐的长效工作机制。

（二）推进全民参保，确保基金运行平稳

一是实现基本医保“应保尽保”。2023年，全区基本医疗保险参保人数123261人，其中：城镇职工参保人数24275人，城乡居民参保人数98986人，省市下达的参保任务完成率100.03%。二是实现医保基金“应收尽收”。2023年，医疗保险基金征缴总额16168万元，其中：城镇职工基本医疗保险10111万元；城乡居民基本医疗保险3320万元；机关事业单位补充医疗保险2737万元。三是实现医保基金“应付尽付”。2023年，医疗保险基金支出总额15688万元，其中：城镇职工基本医疗保险8670万元；城乡居民基本医疗保险6906万元；机关事业单位补充医疗保险112万元。

（三）聚焦困难群体，织密织牢帮扶体系

一是实现医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。建立防范因病致贫监测预警机制，确保脱贫人口和监测对象及时参保、应保尽保。对特困供养、低保人口、重点优抚、重度残疾、70岁老人等其他困难群体参加城乡居民医保个人缴费部分给予资助，计7182人，资助金额261.36万元，目前我区特困、低保等特殊人群及低保边缘户、因病支出型贫困对象参保率达到100%。二是落实最低生活保障等人员医疗保障待遇。2023年，财政资助低保对象交纳保费居民1791人，医疗救助待遇支付金额426.99万元；落实免费血液透析、重症精神病等重大疾病免费救治政策。2023年，我区城镇困难群众已享受免费血液透析4806人次，总医疗费用189.96万元。三是探索构建多层次医疗保障体系。对我区筛选出2000名需要医疗救助的低保对象和低保边缘户，在享受基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障后，力促区慈善会对全区2000名医疗救助对象捐赠“青云暖心保”，捐赠金额25.6万元，着力提升我区医疗救助保障水平。

（四）打击欺诈骗保，维护医保基金安全

一是多渠道宣传教育。扎实开展各项打击欺诈骗保宣传活动，充分利用微信公众号、政府网等网络媒体曝光欺诈骗保典型案例，加强警示教育。今年以来共集中曝光欺诈骗保典型案例63例，制作报送的普法短视频《守护》被省医保局评为优秀作品并选送国家医疗保障局参加“安全规范年”短视频大赛；二是全方位内控监管。用好智能监管平台，做到提前预警，数据说话，堵塞漏洞。通过定期复核业务单据材料，形成每季通报机制，减少错付多付医保基金的概率。三是多部门联合治理。联合卫健、公安、市场监管等部门形成监管合力，聚焦骨科、血透、检查、检验、康复理疗等重点领域开展联合治理专项检查，加大处罚力度，强化医保基金监管。2023年，共查处违规定点医药机构90家，约谈定点医药机构90家，追回医保基金302万元，行政处罚54.87万元。

（五）优化服务效能，打造人民满意医保。

一是持续深化“放管服”改革。优化办事流程，切实履行“一次性告知制”和“首问责任制”，实现33项医保经办服务事项线上可办率100%，15项即时办结、14项一证办理、高频事项“一件事一次办”；取消各类证明材料，做到“零跑腿、不见面”，落实“省内无异地”、推广医保服务“全市通办”,“跨省通办”等，提升服务质量和水平；二是推动医保服务下沉。将医保服务事项中的17项下放至街道、镇、集聚区，14项下沉至社区、村，为群众提供“一窗式受理”、“一站式服务”，在全区范围内构建“镇街医保服务窗口+协议定点医疗机构服务点+村社党群服务中心+银行经办网点”为一体的“15分钟医保服务圈”；三是便捷经办服务渠道。优化拓宽服务渠道，积极推进“不见面”办理普及率，通过微信公众平台、电话热线、微信、QQ等线上受理简易业务，减轻窗口服务压力，让百姓少跑路，提升服务效率，继续推进医保延时错时预约服务，实现医保服务全年不打烊。2023年，总办件量42828件，其中线上30494件，线下12334件。

二、2024年工作打算和举措

(一) 落实惠民政策，持续推动为民服务

高质量做好2024年度城乡居民医保征缴工作，确保实现“应保尽保”工作目标，贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动落实重大疾病医疗保险和救助制度，规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理，落实职工医保门诊共济保障制度等。加大政策宣传培训力度，扩大医保政策知晓率、覆盖面，保障参保人员权益，筑牢医疗保障底线。

(二)加大打击力度，持续维护基金安全

一是健全完善“三位一体”监管工作机制。紧扣“安全规范”工作主线，建立健全“行政监管+经办稽核+基金监测

”三位一体监管工作机制；分步分类推进全区基金监管信用评价工作，建立健全守信激励和失信惩戒机制。二是保持打击欺诈骗保高压态势。继续开展集中宣传月“春雷行动”,持续加大典型案例公开曝光力度。开展专项整治，保持日常监督检查和市级飞行检查“两个全覆盖”,协助司法、纪检机关深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒、协同治理。充分发挥医保智能审核监控系统功能，加强审核结果应用，对各类欺诈骗保行为精准发现、精准打击。三是健全执法监督机制。建立健全行政执法制度，积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。

（三) 深化作风建设，持续提升服务效能，

一是持续抓好作风建设。以党建工作为引领，细化完善廉政风险防控体系，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，加强医保干部作风建设，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。持续加强街道、社区(村)两级基层服务网络建设，大力推进医保服务下沉，推广“15分钟医保服务圈”；全面落实“省内无异地”、经办政务服务事项清单2.0版及操作规范,加快推进医保服务跨省及省内“两个通办”,全面推广医保服务“全市通办”,“跨省通办”，提升服务质量和水平。三是加强政务信息公开。严格落实网络意识形态工作，通过政府网站、新媒体等渠道对医保最新政策进行广泛宣传，多样化运用文字解读、图文图表、视频动漫等解读形式进行政策解读，进一步加大网络宣传作用，提高医保惠民政策知晓率。

三、当前工作存在的问题和不足

1、扩面征缴任务重、难度大。一是政策改革后，居民医保断缴后重新缴费不需要再补缴之前的保费，造成群众存在需要用的时候再交的思想；二是群众反映缴费金额增长速度过快，一个家庭难以掏出一大笔费用缴费，群众参保的积极性降低，令征缴工作难度增加；

2、执法力量亟待加强。一是监管力量不足。目前辖区共有189家医保定点医药机构，我区从事监管人员仅2人，监管范围广，监管力量薄弱与监管任务繁重的矛盾突出；二是专业技术不足。医保业务专业性较强，涉及医学、药学、统计、会计等多个学科，专业人员的缺乏以及医保智能监控系统尚不完善，日常医保监管工作只能是发现一起，查处一起，很难做到全方位监管。

青云谱区医疗保障局

2024年2月23日