今年以来，在区委、区政府正确领导下，市医疗保障局精心指导下，我局始终坚持以人民为中心，严格贯彻落实上级决策部署，从落实待遇政策、优化经办服务、加强基金监管、创新便民举措等方面着手，逐项完成各项工作目标任务。现将上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：

一、今年以来工作完成情况

(一)推动医保基金平稳有效运行

实现基本医保“应保尽保”。截至目前，全区基本医疗保险参保人数122611人，参保率达97%以上，其中：城镇职工参保人数25351人，城乡居民参保人数97260人。实现医保基金“应收尽收”。截至6月底，医疗保险基金征缴总额7178.67万元，其中：城镇职工基本医疗保险5531.61万元；城乡居民基本医疗保险398.27万元；机关事业单位补充医疗保险1248.79万元。实现医保基金“应付尽付”。截至6月底，医疗保险基金支出总额9679.12万元，其中：城镇职工基本医疗保险5727.87万元；城乡居民基本医疗保险3905.71万元；机关事业单位补充医疗保险45.54万元。

（二）开展欺诈骗保突出问题专项整治

一是加大宣传力度，强化社会监督。结合省、市医保领域欺诈骗保突出问题专项整治工作，深入开展医保基金监管法律法规及相关政策文件学习宣传，加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构自觉知法、守法。畅通举报投诉渠道，用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管。二是督促自查自纠，深挖问题漏洞。督促医保经办机构、定点医药机构对照违法违规典型问题清单以及国家医保局飞行检查重点范围全面深入开展自 查自纠，充分运用智能监管审核系统查找问题漏洞，制定整改措施，建立整改台账，落实整改责任，立查立行立改。截至目前，共125家定点医药机构形成问题清单，涉及金额106.47万元，其中市级专项整治自查自纠88.44万元，省级专项整治 18.03万元，已全部退回到位。三是强化部门联动，形成工作合力。增强部门协同作用，强化部门间数据共享运用，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等工作，充分发挥医保、财政、卫生健康等部门专业知识与公安机关技术侦查的联合优势，强化“行刑衔接”“行纪衔接”，开展现场检查，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。截至目前，共查处41家定点医药机构，涉及金额705.05万元，已全部追回，取消医保服务协议1家，移送卫健部门线索1例，移送公安部门线索1例。

(三)保障待遇减轻医患负担

一方面全面落实待遇保障政策。推进各项政策落地，把参保群众特别关注的职工医保门诊共济、异地就医等最新政策及时准确宣传解读。对医保经办人员开展专题培训，同时拓宽宣传渠道，利用微信公众号、QQ群、微信群进行“一对多”政策解答；积极主动上门服务，发放宣传手册、海报等，组建医保政策宣讲小组开展进学校、进企业、进社区（村）、进‘两定机构’、进基层网格“医保政策五进”宣传活动。另一方面巩固拓展困难群体帮扶体系。一是实现医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。建立防范因病致贫监测预警机制，确保脱贫人口和监测对象及时参保、应保尽保。落实对特困供养、低保人口、重点优抚、重度残疾、70岁老人等其他困难群体参保个人缴费部分资助政策，共计资助7863人，283.25万元，贫困对象参保率达到100%。二是落实最低生活保障等人员医疗保障待遇。2024年财政为1800名低保对象资助交纳保费，医疗救助待遇支付金额291万元；落实免费血液透析、重症精神病等重大疾病免费救治政策，2024年全区城镇困难群众享受免费血液透析3189人次，医疗费用共计126万元。三是探索构建多层次医疗保障体系。在享受基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障后，力促区慈善会对全区2000名医疗救助对象捐赠“青云暖心保”，捐赠金额25.6万元，有力提升全区医疗救助保障水平。

（四）强化管理优化医保环境 

一是持续深化“放管服”改革。优化办事流程，实行“一次性告知制”和“首问责任制”，实现33项医保经办服务事项线上可办率100%，15项即时办结、14项一证办理、高频事项“一件事一次办”，做到“零跑腿、不见面”。二是积极推动医保服务下沉。将17项医保服务事项下沉至街道、镇、集聚区，14项下沉至社区（村），着力打造“15分钟医保服务圈”，最大限度为群众提供便利。三是全面提升服务质量水平。不断拓宽服务渠道，积极推进“不见面”办理，通过微信公众号、电话热线等线上受理简易业务，让群众少跑腿。全面推行延时错时服务，实现医保服务全年“不打烊”。截至目前，总办件量22719件，其中线上16702件，线下6017件。错时延时办件443件，电话办件量5450。

二、下半年工作打算和举措

(一)紧盯难点，全力推进参保扩面。一是强化宣传引导。用群众听得懂看得清的方式讲清参保的目的，讲透参保的意义，讲明参保的待遇，做到医保征缴工作不落一户不落一人，全民参与应保尽保。二是推进服务下沉。发挥基层医保专干的职责，畅通参保渠道，做好帮办代办工作，确保群众参保渠道安全便捷。三是强化部门联动。与税务、教育、民政等部门紧密配合、协同推进，完善齐抓共管的医保征收体系，形成参保征缴工作合力。

(二)严查痛点，加强基金安全审核。一是加快推进智能监控系统运用。实时开展大数据筛查，精准掌握骨科、血液透析、康复理疗等重点范围医保基金使用情况，及时分析研判监管形势，实现基金监管从人工审核向智能监管转变。二是做好基金预决算管理。规范基金支出拨付流程，严格基金预决算和总额管理，加强审核把关，确保基金安全。三是加强定点医疗机构管理。实现日常稽核、自查自纠、抽查复查全覆盖，严查违规违约行为，坚决做到发现一起、查处一起、纠治一批、规范一片。

（三) 打造亮点，不断优化经办服务。一是着力打造优质服务品牌。通过下好医保服务事项“一盘棋”，用好医保服务渠道“一条链”，织好医保服务保障“一张网”，让群众办事更有“医”靠。二是积极推进“高效办成一件事”。落实新生儿“出生一件事”，实现新生儿出生即保；全面推行线下医保服务“综合柜员制”，为服务对象提供“一站式”服务，实现“医保一件事”线下一窗办。三是不断拓宽服务渠道。积极推进“不见面”办理普及率，线上受理参保缴费、审批查询、预约办理等简易业务，既减轻窗口服务压力，又提升效率，实现医保服务“全程网办”。

（四）聚焦重点，精准优化医疗救助。一是提升医疗救助政策知晓率。通过发放宣传手册等方式，加强对医疗救助范围、申办程序和报销办法等政策宣传，让困难群众全面了解政策，及时享受救助待遇。二是切实加大参保资助力度。开通参加城乡居民基本医疗保险“绿色通道”，实现医疗救助对象资助参保免申即享，做好重点救助对象“一站式”结算服务。三是持续推进“订单式服务”。以困难群众的实际需求为导向，精准制定“一人一策”的帮扶举措，为困难群众提供定制化医保服务。依托慈善助医项目，持续优化“青云暖心保”方案，进一步减轻困难群众就医负担。扎实做好特殊人群医疗救助工作，切实提升城乡困难群众幸福感、获得感。

三、当前工作存在的问题和不足

1.参保扩面工作存在较大压力。人口区域间流动日益加剧，各地的参保政策灵活便利，群众就业地可直接参保缴费，导致医保参保人数与户籍人口数存在较大差距；缴费标准提高，参保群众对医保待遇了解不够透彻导致仍有部分群众存在未参保情况。

2.基金监管工作基础有待夯实。医保政策更新较多较快，两定机构对新政策的理解掌握不够精准，执行难以到位带来一些问题，经办人员对政策的精准掌握度也还不够精细，对工作的指导规范难以及时跟进，加大了基金监管工作难度。