江西省医疗保障局  江西省财政厅

关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知（试行）

赣医保发〔2022〕22号

各设区市医疗保障局、财政局：

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）精神，进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作，现就有关事项通知如下：

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保险异地就医直接结算改革，持续提升人民群众异地就医直接结算的获得感、幸福感和安全感。

（二）目标任务。2023年底前，基本实现参保人员住院、普通门诊（含药店购药，下同）、门诊慢特病医药费用在省内无需异地备案直接结算报销。2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理体系更加健全；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

二、统一异地就医直接结算政策

（一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用异地就医直接结算基金支付政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务价格项目和医用耗材等支付范围）,执行参保地规定的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

（二）跨省异地就医备案人员范围。跨省异地长期居住和跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后，可以享受跨省异地就医直接结算服务。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在我省以外地区工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

（三）备案期限和变更取消。跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，备案已生效6个月以上，可随时变更或取消备案；备案生效不足6个月，因工作调动、投靠不同子女等客观原因需取消异地就医备案或变更就医地，需经参保地同意后可变更或取消跨省异地备案。跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，可随时变更或取消备案。

（四）允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受异地就医直接结算服务。参保人员跨省异地就医出院结算前补办跨省异地就医备案的，可以办理医疗费用跨省直接结算。跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以申请医保零星报销。参保人员在补办异地就医自助备案后，其直接结算待遇按照对应的自助备案类型计算；其零星报销待遇如出院日期在补办异地自助备案经办日期之后，按照对应的自助备案类型计算，否则按照未备案计算待遇。同时符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，就医地医保部门应将相关费用一并纳入核查范围。

（五）跨省异地长期居住人员可在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时，医药费用报销的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地同等级定点医疗机构费用报销标准；备案有效期内在江西省就医的，可以按规定享受医保待遇，政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为10%。已办理跨省异地长期居住人员备案的，因就医需要办理临时外出人员备案后，在临时外出备案地执行参保地相对应的临时外出备案类型待遇政策；未办理临时外出备案的，就医地在长期备案地以外且不在江西省域内的，政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为20%。

（六）合理确定跨省临时外出就医人员报销政策。各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，合理设定跨省临时外出就医人员直接结算报销政策。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，合理确定异地就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异，引导参保人员有序就医。跨省临时外出就医人员可低于参保地同等级医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地就医的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例降幅不超过10个百分点，非急诊非转诊的其他跨省临时外出就医人员及跨省就医未备案人员政策范围内医疗费用，个人先行自付比例降幅不超过20个百分点。跨省临时外出就医人员备案有效期内可在备案地和江西省多次就诊并享受相应医保待遇。在江西省内就医的待遇支付比例执行参保地同等级医疗机构医疗费用报销标准；在备案地以外的江西省外其他统筹区就医，政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为20%。

（七）急诊抢救人员无需备案即可直接结算。参保人员因急诊抢救进行门诊、住院就医的，医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口规范如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于显示“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的参保人员，未办理跨省异地就医备案的，参保地应视同已办理跨省异地就医备案，允许参保人员按“跨省临时外出急诊就医人员”待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。参保人符合条件的未直接结算跨省急诊抢救费用按照跨省临时外出急诊备案类型的待遇标准予以手工报销。

三、规范跨省异地就医直接结算管理服务

（一）跨省异地就医全面实行承诺制自助备案。参保地应按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”原则，提供跨省异地就医自助备案经办服务。

（二）备案地范围。参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地地市一级（该区域内符合条件的异地就医直接结算定点医药机构均属备案地范围）。参保人在备案地开通的所有跨省异地联网定点医药机构发生的医药费用可异地直接结算，在备案地的定点医药机构享受住院、普通门诊、门诊慢特病等相应医保待遇。

（三）方便符合条件的参保人员跨省转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要跨省异地就医的，可通过符合参保地或备案地规定的定点医疗机构办理转诊转院。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。

（四）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员异地就医时，应在就医地的异地联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。异地联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理跨省异地备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。

（五）规范跨省直接结算流程。跨省异地就医直接结算时，就医地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，将门诊费用（含普通门诊和门诊慢特病）按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。参保人员因故无法直接结算的，可回参保地手工报销。根据国家医保局工作部署，省医保局组织统筹区开展跨省异地就医手工报销线上办理试点。

（六）实行就医地统一管理。就医地医保部门应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。

（七）强化异地就医业务协同管理。各级医保部门要健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力。省级医保部门负责在省域范围内统一组织、协调并实施异地就医直接结算管理服务工作，各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好异地就医直接结算管理服务工作。各统筹区医保部门要确保2022年12月底前将政策和信息系统调整落实到位，同国家和我省政策相衔接。

四、推进省内无异地就医直接结算

（一）省内异地就医人员范围。省内跨统筹区异地长期居住人员和临时外出就医的参保人员，可享受省内异地就医直接结算服务。省内异地长期居住人员包括跨统筹区异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在我省其他统筹区工作、居住、生活的人员；省内临时外出就医人员包括因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。

（二）取消省内异地就医备案。符合条件的省内异地就医参保人员，无需办理异地就医备案手续，可按规定在省内所有统筹区的异地定点医疗机构和异地定点零售药店就医购药直接结算。因特殊情况无法直接结算的，可回参保地按相关规定手工报销。在省内其他统筹区异地就医时，执行参保地同等的待遇政策，不提高起付线，不另设先行自付比例，不降低报销比例。

五、强化异地就医资金管理

（一）异地就医费用医保基金支付部分在统筹区间实行先预付后清算。根据省级经办机构核定的年度预付金额度，确定各统筹区年度应付预付金额度。异地就医预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。通过省级财政专户预收各统筹地区异地就医资金方式实现资金的预付。

（二）异地就医费用清算按照省级统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。异地就医清算资金由参保地财政专户与省级财政专户进行划拨。市级经办机构和财政部门应按照《江西省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》（见附件）要求，协同做好清算资金划拨和收款工作。

（三）及时进行对账、审核和结算。原则上，参保地经办机构应完成当日结算信息对账，每月3日前完成上月所有结算费用的对账，做到数据相符。如出现对账信息不符的情况，各级医保部门应及时查明原因，必要时提请省级医保部门协调处理。跨省及省内异地就医费用实行按月清算，当月费用应于次月20日前完成与异地定点联网医药机构对账确认工作。实行费用申报的，自定点医药机构申报后30个工作日内拨付到账。

（四）按时完成资金上解。各统筹区要指定专门科室或专职人员负责跨省和省内异地就医资金结算对账和上解工作。要按规定时限通过省级异地就医结算系统查询本统筹区异地就医应付和应收医疗费用，及时清分生成本地数据，加强与业务和财务对账，并与省级清分结果核对一致。各统筹区当期异地就医医疗费于下一期省级清算开始之前完成上解。

（五）建立预付金预警和调增机制。预付金使用率是指异地就医月度结算资金占预付金的比例。预付金使用率达到90%及以上为红色预警。省级医保部门可按规定启动预付金紧急调增流程。

（六）异地就医资金相关管理事项。划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费等费用不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

六、提升医保信息化标准化支撑力度

（一）持续深化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，完善医保信息化运维管理体系，不断提升医保数据治理水平，为异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。按规定与有关部门共享数据，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，推进更多的异地就医结算服务跨省通办。

（二）推进系统优化完善。各统筹区医保部门要按照统一的接口标准规范，不断完善异地就医直接结算功能，并持续推进定点医药机构接口改造适配工作，加快推动医保电子凭证、居民身份证作为就医介质，优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员异地就医直接结算体验。各地医保系统停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监测，确保数据迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。

（三）加强系统运维管理和安全保障。各统筹区医保部门应打造专业可靠的运维管理团队，构建基础设施、网络安全、云平台、业务子系统等领域的运维管理流程，形成科学有效的运维管理制度体系。落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，强化信息系统边界防护，严禁定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范异地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。

七、加强异地就医直接结算基金监管

健全异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，强化对异地就医直接结算重点地区、重点区域的指导，加强监督考核。落实就医地和参保地监管责任，就医地医保部门要把异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，结合本地实际和异地就医直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。

八、工作要求

（一）加强组织领导。各级医保部门要将异地就医直接结算工作作为深化医疗保障制度改革的重要任务，加强领导、统筹谋划、协调推进，纳入目标任务考核管理。财政部门要按规定及时划拨异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

（二）做好衔接过渡。各统筹区医保部门要全面梳理通知中各项工作要求，及时调整与本通知不相符的政策措施；结合本地实际，进一步明确和细化政策管理规定，精简办理材料，简化办理流程，优化办理服务；做好信息系统接口改造、升级测试等工作，确保信息系统功能和异地就医政策规定相匹配，保障异地就医直接结算工作平稳过渡。

（三）做好政策宣传。各统筹区医保部门要加强政策宣传力度，充分利用电视、报纸、广播、官方网站、微信公众号等途径，不断提高群众政策知晓度。

附件：江西省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程

江西省医疗保障局                   江西省财政厅

2022年12月24日

（此件主动公开）

关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知