编者按

为深入贯彻落实党的二十大精神，织牢织密基金监管安全“防护网”，根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求，我省全面推进基金监管智能审核和监控工作。据统计，2023年1月至5月，全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次，违规医保基金支付金额749.89万元，涉及定点医药机构2922家。为充分发挥典型案例指导作用，引导定点医药机构合理、规范使用医保基金，江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例，供参考借鉴。即日起，“江西医疗保障”微信公众号推出“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文。今天推出典型案例系列六：诊断、诊疗项目使用与性别不符类违规案例。

六、诊断、诊疗项目使用与性别不符类违规案例（3个）

37.某医院给男性患者开具“女性盆腔炎性疾病”的诊断。此为妇科相关疾病诊断，与患者性别不符，该诊断不合理、不符合诊疗规范。

38.某医院给男性患者开具“阴道分泌物检查”并纳入了医保报销。“阴道分泌物检查”为女性专有检查项目，与患者性别不符，该检查不合理、不符合诊疗规范。

与此违规情形类似的还有：男性患者使用宫颈环形电切术。

39.某医院给男性患者开具“PHPV融合因子阴道阻菌凝胶”。根据《江西省医疗保障局办公室关于更新〈江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011贯标版）〉的通知》（赣医保办字〔2022〕20号）规定，“PHPV融合因子阴道阻菌凝胶”材料特征为妇科护理材料，与患者性别不符，该耗材使用不合理、不符合诊疗规范。

违规依据：

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条规定和《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料……。

来源：江西医疗保障