目前，医保基金智能监管已成为常态化，在医保基金智能审核和严格监控下，医院人员办公进入了“监控”模式。为了让大家深入了解大数据稽核的开展和规避技巧，笔者决定推出“医保基金智能监管典型案例剖析”系列推文。今天推出医保基金智能监管典型案例剖析三:诊断、诊疗项目、用药与性别不符。

典型违规案例

案例一

诊断与患者性别不符

医院给男性患者开具“女性盆腔炎性疾病”的诊断。此为妇科相关疾病诊断，与患者性别不符，该诊断不合理、不符合诊疗规范。

案例二

检查、检验与患者性别不符

1、医院给男性患者开具“阴道分泌物检查”并纳入了医保报销。“阴道分泌物检查”为女性专有检查项目，与患者性别不符，该检查不合理。与此违规情形类似的还有：男性患者使用宫颈环形电切术。

2、医院给女性患者开具“彩色多普勒超声常规检查（男性生殖系统）”并纳入医保报销。“男性生殖”彩超为男性专有检查项目，与患者性别不符，该检查不合理。

案例三

药品使用与患者性别不符

1、医院给男性患者开具“PHPV融合因子阴道阻菌凝胶”。“PHPV融合因子阴道阻菌凝胶”材料特征为妇科护理材料，与患者性别不符，该耗材使用不合理。

2、医院给女性患者开具“前列舒通胶囊”并纳入了医保报销。根据药品说明书，该药品用于慢性前列腺炎，前列腺增生属湿热淤阻症，证见：尿频，尿急，尿淋沥，会阴、下腹或腰骶部坠胀或疼痛，阴囊潮湿等。该药品女性患者使用不符合药品法定适应症。

违规原因分析

诊断、诊疗项目、用药与患者性别不符的情况多出现于医院门诊诊疗活动，但检查检验项目使用与患者性别不符情况也可能会出现在住院患者中。患者结算费用上传至医保监管部门后，通过大数据分析很容易发现医院的违规行为。医院出现此类诊断、诊疗项目、用药与患者性别不符的情况，若医院无法提供患者的诊疗信息（如:就诊时的处方、接诊记录、病历、辅助检查报告等）将涉及虚构医疗服务，虚构医疗服务属于欺诈骗保行为。若医疗机构解释为“家属代开药，代支付”等，医疗机构则涉及未实名制就医管理违规。因此医疗机构要重视规范临床诊疗活动，规避此类与患者性别不符的诊疗活动行为。

来源：中国医疗保障