目前，医保基金智能监管已成为常态化，在医保基金智能审核和严格监控下，医院人员办公进入了“监控”模式。为了让医院深入了解大数据稽核的开展和规避技巧，本文分享推出医保基金智能监管典型案例剖析：药品使用违规。

智能监管过程中，通过往系统数据里输入简短字节进行筛选，很容易就发现违规，这些违规可能是有意也可能是无意，也可能是“假”违规（数据上传不全），故医疗机构需在申诉时找到合理的申诉理由，避免造成医院的损失。

药品违规一：超医保限制用药范围

超医保限制范围用药是大数据监管下医疗机构最常见的违规行为。

违规案例  

案例一：医院将“双侧感音神经性听觉丧失”的门诊慢特病患者使用“银杏达莫注射液”的费用纳入医保报销。根据《《国家药品目录（2022年）》规定, 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天。“双侧感音神经性听觉丧失”的门诊慢特病患者使用不符合该药医保限定支付范围。

案例二：医院将成人使用“消风止痒颗粒”的费用纳入医保报销。根据《国家药品目录（2022年）》规定:限儿童。成人患者使用不符合该药医保限定支付范围。

案例三：医院院将门诊患者单独使用中药饮片“阿胶珠”的费用纳入医保报销。根据《国家药品目录（2022年）》规定:中药饮片中标注“□”的指单独使用不予医保基金支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。中药处方中仅有“阿胶珠”一味中药饮片，不符合该药医保限定支付范围。单开一味中药的门诊部注意啦！

违规原因

值得注意的是，超医保限定使用，并非临床不能使用，患者自费是可以使用的。临床常常会把这两个概念混淆。

临床医师不熟悉医保政策，开药时没有注意医保限定，只根据临床经验或药品说明书适应症开具药品。针对超医保限定用药，医疗机构可以加强对临床医师的医保用药知识培训，减少医师违规。医保大数据违规情况反馈至医院，医院也要及时与临床医师沟通违规问题，避免重复违规被扣款。

药品违规二：超适应症用药

典型案例

案例一：医院为仅诊断为“肌肉拉伤”的患者开具“阿卡波糖片”并纳入了医保报销。该药品说明书适应症:（1）Ⅰ型糖尿病。（2）降低糖耐量减低者的餐后血糖。” “肌肉拉伤”患者无糖尿病相关诊断，不符合药品适应症。

案例二：医院给女性患者开具“前列舒通胶囊”并纳入了医保报销。根据药品说明书，该药品用于慢性前列腺炎，前列腺增生属湿热淤阻症，证见：尿频，尿急，尿淋沥，会阴、下腹或腰骶部坠胀或疼痛，阴囊潮湿等。女性患者使用不符合药品适应症

案例三：医院给成年患者开具“安儿宁颗粒”并纳入了医保报销。根据药品说明书，该药品用于治疗小儿风热感冒，咳嗽有痰，发热咽痛，上呼吸道感染见上述证候者。该成人患者使用不符合药品法定适应症。

违规原因

超适应症用药违规，大多数原因是由于开药医师临床诊断上传不全导致，如患者因“肌肉拉伤”就诊，就诊过程中反映自身患有糖尿病，药已经吃完，要求接诊医生为自己开“阿卡波糖片”，如果医师没有增加糖尿病诊断，直接开药，导致结算数据没有与药物相匹配的诊断，就容易出现超适应症用药的违规问题。

代开药也是医院门诊常见的情况。患者家属带开药医院应规范患者使用开药患者的信息进行挂号开药，医院做好相关登记。家属使用自己的身份信息挂号代开药，上传结算就容易出现用药与患者性别不符情况。

药品违规三：门诊慢病患者超量开药、重复开药

典型案例

案例一：医院给门诊慢特病患者开具“雌二醇地屈孕酮片”336片。根据《长期处方管理规范（试行）》规定，评估患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在四周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过十二周。该药品处方，qd服用一次一片、一天一次，本次就诊用量可累计服用336天，属于超量开药。

案例二：医院给门诊患者同时开具“瑞舒伐他汀钙片”和“阿托伐他汀钙片”并纳入医保报销。根据《中国药典（2020年版）》记载，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀都是他汀类药物，都是用于治疗高胆固醇血症、降低血脂。同一患者单次同时开具2种或2种以上药理作用相同或作用机制相似的药物属于重复用药。

违规说明

门诊接诊医师在为患者开药时，注意核算用药天数，慢病患者用药须遵守当地政策规定，避免超量开药。

超量开药，重复开药大数据监管也是会被发现的，医疗机构要重视门诊诊疗的规范性。

来源：中国医疗保险