啤客走廊酒吧“8·14”触电亡人一般生产
安全事故调查报告
2022年8月14日19时45分,位于西湖区船山路708号万寿宫历史文化街区B01栋1-9号的啤客走廊酒吧内,1名维修人员在从事电气检维修作业时不慎触电,经医院抢救无效后死亡。
事故发生后,西湖区政府高度重视,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号令)等有关法律法规,经西湖区人民政府批准,于2022年8月20日,成立了啤客走廊酒吧“8·14”触电亡人一般生产安全事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组由区应急管理局为组长单位,区文广新旅局、区总工会、区历史文化街区事务中心、广润门街办、西湖公安分局分别派员组成。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、取证、调阅相关资料、对有关人员进行调查询问、综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理意见,以及事故防范及整改措施建议。
一、基本情况
(一)企业基本情况
南昌犇合餐饮管理有限公司(以下简称南昌犇合公司):社会信用代码:91360103MA3ACYLW54,注册资本:贰拾万元整,类型:有限责任公司(自然人投资和控股),成立日期:2021年5月14日,法定代表人:卢某,营业期限:2021年5月14日至2031年5月13日,经营范围许可项目:酒类经营,食品经营,餐饮服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),住所:江西省南昌市西湖区船山路708号万寿宫历史文化街区B01栋1-9号。2022年8月30日,公司进行了法定代表人变更,现任法定代表人:祝某,其中卢某在该公司中占股80%,祝某占股20%。
(二)南昌万寿宫啤客走廊酒吧检维修基本情况
南昌犇合公司于2021年5月,在南昌万寿宫历史文化街区开设南昌万寿宫啤客走廊酒吧门店。2021年7月,门店由湖南寅胜建筑装饰工程有限公司(资质类别及等级:装修装饰叁级)装修完成后开业,主要经营酒水及餐饮类服务,并聘请1名店长、1名副店长、若干名服务员负责万寿宫啤客走廊酒吧门店的经营与管理。
2022年6月23日,南昌万寿宫啤客走廊酒吧的店长唐某在日常的经营过程中,发现店内一些设备和电路存在问题,认为还处装修的质保期内,便将问题汇总后(总共8个问题,涉及电气检维修4个),通过微信发给湖南寅胜建筑装饰工程有限公司的法定代表人王某,要求派人过来维修。王某收到问题后,表示这8个问题不是质量问题,不是质保的范畴,但是自己可以带人过来帮忙维修,且需要支付一定的人工费用和材料费用(共计3000元)。唐某将这一情况上报至公司的管理员包某某,征得其同意后,告知王某可以过来维修。因疫情原因,此次检维修延期到8月14日。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过。
8月14日0时许,包某某带着王某从长沙来到南昌万寿宫啤客走廊酒吧,和唐某见面后,由包某某和唐某带着王某对店内的设备故障进行了查看,查看结束后,双方闲聊休息。3时45分,王某陆陆续续在啤客走廊店内进行电气检维修和焊接作业。19时45分,王某用万用表检测空调开关面板不通电,王某顺着线路找到吧台西侧的插座,在未进行断电的情况下,光着上身,穿着短裤和拖鞋,两手臂趴在吧台西侧的不锈钢操作面板上拆开插座查看情况,当插座拆开后,发现插座内的火线处于脱落状态,便顺手拾起脱落的火线,在右手和火线接触的瞬间,王某发生触电,随后倒地。
(二)应急救援情况。
在一旁看着王某检修的包某某和副店长王某某,看到王某倒地后,立即跑上前查看情况。发现王某处于昏迷状态后,包某某立即对王某开展心肺复苏急救。19时48分,王某某发现王某没有意识后,立即拨打了120,并告知现场情况,请求立即派人过来抢救。19时56分,120救护车医生赶到现场进行急救,现场急救5分钟后,送往南昌市第一医院进行抢救,21时40分,王某经医院抢救无效后,宣布死亡。
在附近巡逻的广润门街办综合执法队队员,发现情况后,随同120救护车急救医生赶到现场察看情况,在现场了解情况后,广润门第一时间分别向区委办、区政府办、区应急管理局值班室进行了报告。接到事故报告后,区应急管理局、西湖公安分局、广润门街办、区历史文化街区事务中心相关负责人及工作人员立即赶赴事故现场,开展现场应急处置,并安排相关单位和人员妥善做好善后工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故造成的人员伤亡情况。
该起事故致1人死亡,死者王某,男,汉族,身份证号码:430124XXXXXX89190,户籍:湖南宁乡县,常住地址:长沙市富基世纪公园2栋1808室。
(二)直接经济损失。共造成直接经济损失130万元(主要是一次性伤亡补偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用)。
四、事故原因和性质
事故调查组依法调取了有关单位的相关资料,对事故现场进行了勘验,对事故涉及的相关人员进行了调查、询问,认定了事故原因及性质。
(一)直接原因。
王某安全意识淡薄,未取得特种作业资格证,违规从事电气检维修作业。且在作业时,未进行断电操作和穿戴安全防护用品,导致其在电气检维修作业过程中发生触电,后经医院抢救无效死亡。王某无证违规带电冒险作业,是该起事故发生的直接原因。
(二)间接原因。
南昌犇合公司:一是未严格落实企业安全生产主体责任。安全管理制度不健全,未有效建立全员的安全生产责任制、制定有针对性的安全生产教育培训计划,管理人员对涉危险作业缺乏必要的安全基础知识。二是公司安全管理制度形同虚设。公司管理人员(包某某、唐某)在未核实王某是否具特种作业资格的前提下,同意王某在店内进行电气检维修和焊接作业,且作业前未进行断电,对检维修作业失管失控。三是安全教育培训流于形式。公司安全生产知识教育培训记录与实际情况不相符。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析,根据国家有关法律法规的规定,事故调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任人处理建议
(一)事故有关责任人的认定及处理建议
1.王 某:王某安全意识淡薄,无证违规带电冒险作业,对事故的发生负有主要责任,鉴于其在事故中死亡,不予追究其责任。
2.卢 某:作为南昌犇合公司的法定代表人,未认真履行职责,未建立健全公司的安全生产责任制和教育培训计划,组织实施本单位的安全生产规章制度,对事故的发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定,建议由西湖区应急管理局对其处2021年年收入40%的罚款,罚款上缴国库。
3.包某某:公司管理人员,负责审批门店的检维修作业,未核实王某是否具备特种作业资格,对王某进行电气检维修、焊接作业监督管理不到位,责成南昌犇合公司予以严肃处理。
4.唐 某:南昌万寿宫啤客走廊酒吧门店长,对王某在店内进行电气检维修、焊接作业监督管理不到位,责成南昌犇合公司予以严肃处理。
(二)对事故责任单位的认定及处理建议
南昌犇合公司:未严格落实企业安全生产主体责任,建立安全生产责任制,安全管理制度不健全,安全教育培训流于形式,使用不具备特种作业资格的王某在店内进行特种作业,对检维修作业过程失管失控,安全生产规章制度形同虚设。在该起事故中负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十八条第一款、第四十四第一款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条第一款第一项的规定,建议由西湖区应急管理局对南昌犇合公司处以人民币30万元的罚款,罚款上缴国库。
六、事故防范和整改措施
(一)转变安全观念,提升企业安全管理水平。
南昌犇合公司要转变安全管理理念,要摒弃“企业安全就是消防安全,抓安全就是抓消防”的片面性观念,要认真组织学习习近平总书记关于安全生产一系列重要讲话精神,要以《中华人民共和国安全生产法》为基础,认真落实企业的安全生产基础保障责任,安全生产资金投入责任,安全生产管理基础建设责任,安全生产教育培训责任,生产过程安全管理责任,生产安全事故应急救援和报告等责任。安全没有侥幸,放松安全警惕,就容易滋生安全隐患,就会增加发生事故的概率。要深刻吸取此次事故教训,举一反三,认真组织制定并实施本单位的安全生产管理规章制度、安全教育培训计划,健全公司全员的安全生产责任制。切实提高本单位的安全管理水平。
(二)深刻吸取教训、开展事故警示教育和安全教育。
南昌犇合公司要针对此次事故“举一反三”,深刻分析事故原因,吸取教训。严格落实涉电气检维修和动火等特殊危险作业的报备和审批制度;加强“反三违”(违规作业、违章指挥、违反安全劳动纪律)内容的学习教育,做到经常性教育和事故警示案例教育结合,切实增强员工的安全意识,杜绝违章作业。
(三)加大监督检查力度,确保安全防线牢牢守住。区历史文化街区事务中心和万寿宫商管公司要针对此次事故中,经营商户暴露的问题,加大对万寿宫历史文化街区内经营商户的自行检维修作业和动火作业的监督、检查力度。对涉特种作业的人员,要督促、检查经营商户是否严把从业人员准入关,是否进行专门的安全教育培训及考试合格,是否落实报备和审批制度,是否做到作业全过程有人监护和现场安全管理,确保安全底线牢牢守得住。
啤客走廊酒吧“8·14”触电亡人
一般生产安全事故调查组
2022年10月8日