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南昌市象湖隧道管理用房项目工地“5·20”一般坠落瞒报事故调查报告
2024年5月24日17时35分，西湖区应急管理局值班室接九洲街道报告：“2024年5月20日，位于九洲街道恒业文化广场对面华侨城工地，承接外墙铝合板安装工程设计公司的一名工作人员不慎从脚手架摔下，当日送往南昌市人民医院朝阳院区急诊科救治。”经西湖区应急管理局初步核查结果：2024年5月20日9时50分许，在南昌市象湖隧道管理用房项目工地内，周某在测量项目大楼进门遮雨棚的铝合板尺寸过程中，不慎从脚手架上坠落，导致重伤。事故发生后，西湖区安全监管部门和其他负有安全监管职责的有关部门均未接到报告，属生产安全事故的瞒报行为。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律规定，5月30日，西湖区人民政府成立了南昌市象湖隧道管理用房项目工地“5·20”一般坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局为组长单位，区住建局、九洲街道、西湖公安分局、区总工会为成员单位。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调取事故单位监控视频、查阅资料、调查询问和相关材料综合分析等调查取证手段，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并对事故瞒报情况进行了核查，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故整改和防范措施。
经调查认定，该事故是一起因作业人员未按规定佩戴和使用劳动防护用品、工程承包单位未履行安全生产管理职责等原因造成的一般生产安全责任事故，且为瞒报事故。
一、事故发生单位概况
（一）事故相关单位及人员基本情况
1.建设单位：南昌市建设投资集团有限公司（以下简称“南昌建投公司”）。成立于2002年8月6日，地址：江西省南昌市红谷滩区丰和中大道456号；统一社会信用代码：913601******567559，法定代表人：涂某平，注册资本：壹拾捌亿捌仟伍佰万元整。经营范围：城市基础设施项目的建设、管理、经营，项目投资咨询、策划及可行性研究，城市综合开发（含房地产开发），房屋室内外装修；房屋租赁；资产经营与管理；计算机软硬件的设计、制作；国内贸易；餐饮服务；酒店管理（以上项目依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.代建单位：华侨城（南昌）实业发展有限公司（以下简称“华侨城（南昌）公司”）。成立于2017年1月6日，地址：江西省南昌市西湖区真君路888号；统一社会信用代码：913601******NLWE89，法定代表人：范某，注册资本：400000万港元。经营范围：旅游项目开发与经营；景区策划、设计、施工、管理与经营；演出艺术场馆管理服务；园林、园艺工程的设计、施工与管理；游乐园服务；体育场馆服务；大型活动组织服务；组织文化艺术交流活动；剧场、舞台、服装的设计和制作；住宿、餐饮服务、会展服务、停车场服务；房地产开发经营；自有房屋租赁、维修；物业管理；商业综合体管理服务；文化、体育用品及器材专门零售；医用口罩零售；文具用品零售；化妆品零售；日用品销售；个人卫生用品销售；皮革制品销售；通信设备销售；建筑装饰材料销售；酒类经营；食品、工艺美术品、纺织品、服装销售及进出口业；建筑装饰工程；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；市场营销策划；技术进出口；铁路运输辅助活动出版物零售。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
3.总包单位：梅州市建筑工程有限公司（以下简称“梅州建工公司”）。成立于1986年8月20日，地址：梅州市梅新路8、10号；统一社会信用代码：914414******70351P，法定代表人：刘某祥，注册资本：人民币壹亿零陆万肆仟元。经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包贰级；钢结构工程专业承包叁级；土石方工程专业承包叁级；古建筑工程专业承包贰级；文物保护工程施工壹级；水利水电工程施工总承包叁级；城市园林绿化叁级，机电安装工程专业承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；城市及道路照明工程专业承包叁级；环保工程专业承包叁级；信息技术咨询服务；贸易咨询服务；投资咨询服务；科技信息咨询服务；市场调研服务；商务咨询服务；植物养护服务；制冷、空调设备销售，电器辅件销售，家用电器销售，金属材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
①张某某，男，36岁，梅州建工公司任命的项目经理，经法定代表人授权为公司签订经济合同及办理其他事务代理人，全面负责该项目的施工和管理工作，持有一级建造师注册证书（注册编号：粤144201720174**21）。
②万某春，男，55岁，梅州建工公司任命的生产经理，协助项目经理对该项目施工和管理工作。
③罗某某，女，38岁，南昌市象湖隧道管理用房项目专职安全员，持有建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（证书编号：粤建安C3（2011）000**90）。
④万某有，男，40岁，南昌市象湖隧道管理用房项目安全员，实际履行该项目专职安全员职责，主要负责项目现场安全管理和日常巡查，持有建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（证书编号：赣建安C3（2021）013**96）。
4.监理单位：中咨工程管理咨询有限公司（以下简称“中咨咨询公司”）。成立于1989年1月26日，统一社会信用代码：911100******094240，法定代表人：陈某升，注册资本为15479.8762万元人民币，企业的经营范围为：许可项目：建设工程监理；公路工程监理；地质灾害治理工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；对外承包工程；招投标代理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；单建式人防工程监理；信息技术咨询服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）
5.周某国施工队。主要经营者为周某国，男，48岁，江西南昌青云谱区人。其施工队在该项目共有3人，包括工人邓某某和章小华。周某国施工队是一支无具体办公地点、无营业执照和建筑施工资质、无正规技术岗位培训的“三无”施工队伍。
6.尚某某，男，32岁，江西南昌高新区人，以个人名义与周某国口头约定承接南昌市象湖隧道管理用房项目大楼的进门雨棚铝板定做业务，其中雨棚铝板设计业务尚某某分包给周某。
7.周某，男，35岁，江西南昌安义县人，在涉事项目中以个人名义与尚某某口头约定承接南昌市象湖隧道管理用房项目大楼的进门雨棚铝板设计业务。
（二）相关合同签订情况
1.施工合同：南昌建投公司、华侨城（南昌）公司和梅州建工公司三方于2023年9月4日签订《南昌市象湖隧道管理用房项目建设工程施工合同》（合同编号：NC-HXN5-1Q-工程-2023-003）；工程地点：西湖区子羽路以东、燕舞路以北、真君路以西（CY501-B01-02地块）；工程内容：包含1栋3层象湖隧道管理用房（无地下室），用地面积约4689㎡，总建筑面积约2990.63㎡，现场包含土建、外立面装饰、精装修、安装、标识标牌、园林、景观、智能化、消防工程等。合同工期：2023年8月10日至2024年5月6日。
2.监理合同：南昌建投公司、华侨城（南昌）公司和中咨咨询公司三方于2023年8月11日签订《南昌市象湖隧道管理用房项目建设工程监理服务合同》；监理工程工作内容包括：本项目内安全施工监督、文明施工管理、信息资料管理等。
（三）事故相关单位安全管理情况
1.华侨城（南昌）公司。与梅州建工公司签订了《安全生产文明施工协议书》，其中明确了梅州建工公司对其施工现场的安全生产承担直接责任。华侨城（南昌）公司与中咨咨询公司开展了日常安全生产、文明施工联合检查工作，指出梅州建工公司安全隐患问题，并督查梅州建工公司整改；同时定期参与中咨咨询公司的监理例会，对总包单位提出安全管理要求，履行了相应安全管理职责。
2.中咨咨询公司。作为南昌市象湖隧道管理用房项目的监理单位，制定了监理实施细则和项目监理部安全管理职责，定期召开了监理例会提出项目安全管理要求；监理人员具有相关职业资格，总监理工程师按照规定开展了巡查工作并如实记录，发现隐患下达了《监理安全通知单》《监理质量通知单》，并督促梅州建工公司进行了整改，履行了相应安全监管职责。
3.梅州建工公司。作为南昌市象湖隧道管理用房项目建设施工的总承包单位，建立了安全生产管理责任制度，制定了安全生产规章制度和操作规程，设置安全生产管理机构，能够定期召开安全生产会议，对项目开展定期巡查。经事故组调查，存在以下问题：
一是公司该项目安全管理制度运行和对员工的安全培训教育流于形式，部分员工“三级”安全教育缺失、安全教育考核记录缺失。部分安全教育记录、应急救援演练等资料弄虚作假。
二是施工现场安全管理混乱，项目经理张某某对新入场人员进入施工现场安全管理不严，未对进场作业人员进行安全技术交底。项目的一名专职安全员罗某某长期未在岗履职。事故发生期间，现场安全员万某有未履行请假手续擅自离岗。
三是该项目的生产经理万某春，将该项目大楼进门雨棚铝板安装业务分包给无任何资质的周某国施工队承揽，未与周某国施工队签订安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责。事发当天安全管理人员万某有安全检查不到位，未监督从业人员佩戴安全绳、正确佩戴使用安全帽。
二、事故发生经过、事故救援和事故瞒报等情况
（一）事故发生经过
2024年5月19日17时许，周某国施工队工人邓某某在安装南昌市象湖隧道管理用房进门雨棚铝合金板时，发现铝板材料尺寸不符，于是向周某国反映该情况。周某国联系尚某某（双方口头约定，以4.6万元承接项目大楼雨棚铝板供应业务。5月17日收取周某国微信支付2万元，并约定尾款待铝板安装完成后进行结算。）要求其处理该问题。随后尚某某联系周某（与尚某某口头约定按5元/㎡的价格承接雨棚铝板设计业务，待雨棚铝板安装完成后进行结算。）要求其去现场测量进门雨棚铝合金板尺寸。周某通过尚某某与邓某某联系后，因临近下班时间，邓某某建议周某次日上午来处理该问题。
（备注：该照片为周某家属提供，为事发当天下午工地现场拍摄，
拍摄时该门式脚手架上半层部分已被拆除）
2024年5月20日9时26分，周某来到项目工地，门卫询问其来意后，未进行登记并要求其出示有关证件，也未向工地相关管理人员报告，直接将周某放行。周某进入工地至项目大楼进门雨棚处。邓某某见周某过来，便向其反馈雨棚铝板安装的具体问题，随后周某在未佩戴安全绳、未正确佩戴使用安全帽的情况下，攀爬至作业面南侧的一层半门式脚手架（离地高度约2.6米）准备进行测量，不慎摔落至施工现场西面入口处地面。
（二）事故救援情况
5月20日上午事故发生后，总包方生产经理万某春、周某国等人先后第一时间赶到现场。万某春指挥现场工人将周某抬上周某国驾驶的私家车（车牌号：赣ＡＦ86309）。周某国于10时02分驾驶车辆将周某送至南昌市人民医院（朝阳院区）救治，并垫付检查费1700元。
（三）事故瞒报情况
事故调查组依照法定程序开展调查，通过事故现场查勘及分别对总包方梅州建工公司项目经理张某某、生产经理万某春，九洲街道应急办负责人王某某、九洲街道河畔社区副书记徐某某等人的询问笔录综合认定，事故瞒报行为属实。
瞒报经过：2024年5月20日9时50分许事故发生后，总包方生产经理万某春指挥现场工人，将周某抬上周某国驾驶的私家车，并指派周某国将周某送至南昌市人民医院（朝阳院区）救治，同时要求周某国联系尚某某，告知其周某出事送医院了，让他来处理。事故发生后，万某春未向公司相关负责人报告。
5月24日下午，西湖区九洲街道河畔社区副书记徐某某在西湖公安分局九洲派出所接警中心值班过程中，旁听了解到九洲派出所民警正在调解一起因工地人员摔伤产生的纠纷。16时50分，徐某某将该情况向街道综治办报告。
街道应急办负责人王某某接到徐某某报告后，判定该事故发生在九洲街道辖区工地，疑似安全生产事故。王某某将该情况通报至南昌市象湖隧道管理用房项目工地所在辖区的九洲街道三角村，要求三角村核实情况并上报。王某某随即向街道分管和主要领导报告该情况。根据街道领导要求，5月24日17时35分，九洲街道向西湖区应急管理局值班室报告该事故情况，并同步向西湖区委值班室、区政府值班室进行报告。西湖区应急管理局接报后第一时间向南昌市应急管理局指挥中心、区委值班室、区政府值班室报告，并派出执法人员对该事故进行核查。
经综合评估，事故调查组认为，九洲街道、西湖区应急管理局在5月24日了解掌握事故信息后，能够迅速响应，第一时间核实事故情况，及时报告事故信息，积极协调伤者医治、家属安抚等后续工作，事故报告制度落实规范有序。
截至2024年5月24日17时35分，梅州建工公司未向南昌建投公司、华侨城（南昌）公司、中咨咨询公司报告事故发生情况，未向西湖区安全监管部门和其他负有安全监管职责的有关部门报告事故发生情况，生产安全事故瞒报行为属实。
（四）行业监管部门履职情况
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故造成周某1人重伤。根据周某家属提供的5月22日南昌市人民医院（朝阳院区）出具的周某《医学诊断证明书》，依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）表3第4.2.2.49“腰椎压缩骨折”对应180个损失工作日和表14第9.9.3“脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血和颅骨骨折”对应1200个损失工作日，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，重伤指损失工作日为105工作日以上（含105个工作日）的失能伤害，该事故为一起重伤事故。
2.直接经济损失情况
事故造成直接经济损失30余万元，主要为周某的医疗费用。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
周某安全意识淡薄，未佩戴安全绳、未正确佩戴使用安全帽在2.6米高的门式脚手架上冒险作业，不慎从脚手架上坠落至地面导致重伤。
（二）间接原因
梅州建工公司，①层层分包埋下事故隐患。梅州建工公司将该项目大楼进门雨棚铝板安装业务分包给无任何资质的周某国施工队承揽，未与周某国施工队签订安全生产管理协议。周某国又将雨棚铝板定制业务分包给尚某某，尚某某将雨棚铝板设计业务分包给周某，公司未对周某国施工队、周某的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现和有效制止作业人员违章作业行为。②安全培训教育流于形式。梅州建工公司未认真落实安全生产主体责任，该项目安全管理制度运行和对员工的安全培训教育流于形式，部分员工“三级”安全教育缺失（未见生产经理万某春及工人章小华的教育记录）、安全教育考核记录缺失（未见周某国的考核试卷）。安全教育记录、应急救援演练等资料弄虚作假。③施工现场安全管理制度缺失。梅州建工公司该项目施工现场安全管理混乱，对新入场人员进入施工现场安全管理不严，未对进场作业人员进行安全技术交底，事故现场安全管理人员未在岗履职。5月20日上午事发时段，项目安全员万某有未履行请假手续擅自离岗。
（三）事故性质
事故调查组认定，周某在进行雨棚铝板尺寸测量作业过程中，因未按规定佩戴安全绳、未正确佩戴使用安全帽坠落导致重伤，符合生产安全事故定义，认定该事故为一般生产安全责任事故；梅州建工公司未向西湖区安全监管部门和其他负有安全监管职责的有关部门报告本起事故，认定该事故为一起一般生产安全瞒报事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）因在事故中受伤免予追究责任人员
周某，为事故中受伤人员，安全意识淡薄，在未佩戴安全绳、未正确佩戴使用安全帽情况下，自行攀爬至2.6米高门式脚手架上冒险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于周某在事故中受重伤，已受到深刻教训，建议免予追究其责任。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
1.梅州建工公司，将生产经营项目分包给无任何资质的周某国个人承揽，未对周某国施工队的安全生产工作统一协调、管理，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对事故负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十五条、第四十九条第一和第二款的规定。另外在事故发生后，梅州建工公司对事故瞒报负有直接责任，以上行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。
2.张某某，男，南昌市象湖隧道管理用房项目经理，未认真组织对进场人员进行安全生产教育和培训，如实记录安全教育和培训情况，员工“三级”安全教育、应急救援演练等资料弄虚作假，未对铝合金班组安全技术交底，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。
3.万某春，男，南昌市象湖隧道管理用房项目生产经理，在事故发生后，未立即向公司相关负责人报告，未及时向西湖区安全监管部门和其他负有安全监管职责的有关部门报告，其瞒报事故的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定。另外，万某春未认真组织对进场人员进行安全生产教育和培训，对施工现场安全管理制度缺失问题失职失察，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。
4.罗某某，女，南昌市象湖隧道管理用房项目专职安全管理人员。未在岗履职，未组织或者参与项目安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织或者参与该项目应急救援演练；未检查该项目的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未督促落实该项目安全生产整改措施。对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第四项、第五项、第七项的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。
5.万某有，男，南昌市象湖隧道管理用房项目专职安全管理人员，在事故发生时段不假离岗，未组织或者参与项目安全生产教育和培训如实记录安全生产教育和培训情况；未组织或者参与该项目应急救援演练；未检查出该项目的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。对事故的发生负有管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。
6.周某国，男，以个人名义从生产经理万某春处承接南昌市象湖隧道管理用房项目大楼进门雨棚铝合金板安装业务，未取得资质承揽工程进行施工，未履行安全管理职责，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第四十五条的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。
7.尚某某，男，以个人名义与周某国口头约定承接南昌市象湖隧道管理用房项目大楼的进门雨棚铝板定做业务，其中雨棚铝板设计业务尚某某分包给周某，未履行安全管理职责，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第四十五条的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。
（三）其他建议
事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议由当事各方通过其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
（一）树牢安全发展理念，严格落实主体责任
梅州建工公司要深刻汲取事故教训，树牢安全发展理念，严格落实安全生产主体责任，要狠抓安全制度落实，做到查漏补缺，要加强员工安全教育、培训和考核，突出抓实新入场员工的安全教育环节，要使从业人员熟练掌握本职岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，并在工作中贯彻落实；要不断强化安全事故隐患排查和风险隐患辨识治理的力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，不断提升安全本质水平。
（二）汲取事故教训，确保各项安全防范措施落实
事故项目各相关参建单位，要举一反三，认真吸取事故教训。要加强对《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规学习，强化事故信息报告制度落实。要加强施工现场安全管理和巡查检查，督促作业人员做好安全防护，杜绝违法违规违章行为，及时消除各类安全隐患，避免出现管理盲区。
（三）加强安全宣传，增强安全防范意识
区安委办要将该事故通报全区，做到警钟长鸣。区住建局要督促辖区建筑行业领域企业开展事故警示教育，严防类似事故发生。各街道、区各有关单位要加强对事故信息报告的宣传教育，大力普及安全知识，鼓励企业员工和社会公众从自己做起、从身边做起、从现在做起，学会辨识和发现身边影响生命安全的隐患，做到以案为鉴、警钟长鸣，防止类似事故发生。
南昌市象湖隧道管理用房项目
工地“5·20”一般坠落事故调查组
2024年7月12日
