关于调整我市基本医疗保险门诊特殊

慢性病与大病保险政策有关问题的通知

为健全我市基本医疗保险制度，不断提高我市城乡居民和城镇职工基本医疗保险待遇水平，减轻参保居民和城镇职工医疗费用负担，保障大病保险基金持续平稳运行，根据《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）、《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》（赣人社发〔2016〕49号）、《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（洪府发〔2015〕37号）、《关于调整城镇基本医疗保险政策有关问题的通知》(洪府厅发〔2012〕166号)、《关于调整我市城镇职工大病保险政策有关问题的通知》（洪府字〔2015〕34号）文件，结合我市实际，现就调整我市基本医疗保险门诊特殊慢性病与大病保险政策有关问题通知如下：

一、关于城乡居民门诊特殊慢性病待遇

全市统一规范城乡居民门诊特殊慢性病种类及统筹基金年度最高支付限额，报销比例不变，具体如下：

城乡居民门诊特殊慢性病病种共30种，分为二类。Ⅰ类，8种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）血友病；（8）地中海贫血（含输血）。Ⅱ类，22种：（9）精神病限4000元；（10）高血压病限4000元；（11）糖尿病限5000元；（12）结核病限4000元；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）限4500元；（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）限5000元；（15）慢性房颤限5000元；（16）心肌病(原发性)限5000元；（17）慢性肝炎限5000元；（18）慢性支气管炎限4000元；（19）慢性阻塞性肺疾病限4000元；（20）慢性支气管哮喘限4000元；（21）肝硬化限6000元；（22）慢性肾病限4000元；（23）脑卒中后遗症限6000元；（24）癫痫限5000元；（25）重症肌无力限6000元;（26）血吸虫病限4000元；（27）儿童生长激素缺乏症限5000元；（28）脑溢血脑梗塞、脑血栓形成限5000元；（29）老年痴呆症限6000元；（30）艾滋病限10000元。

Ⅰ类病种年度最高支付限额按住院统筹基金（含大病医疗保险）年度最高支付限额执行。

患多种门诊特殊慢性病种的(不含I类和艾滋病），最高限额以核定的所患病种限额累加计算，最高不超过7000元/年。

所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金年度最高支付限额及大病保险年度最高支付限额计算范围。

《关于将特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口纳入大病医疗保险救助范围的通知》（洪人社发〔2016〕367号）规定的我市特困供养人员（农村五保供养对象、城镇“三无”对象）、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病待遇按本通知执行。

二、关于城乡居民大病保险资金筹集

2017年度城乡居民大病保险资金筹集标准按每人每年36元的额度标准从城乡居民基本医疗基金中划出作为城乡居民大病保险的保费。

以后年度根据社会经济发展水平、医疗消费水平、城乡居民基本医疗保险筹资能力、城乡居民基本医疗保险保障水平、城乡居民大病保险赔付运行情况等因素，由市人力资源和社会保障局、市财政局报市政府批准后适时调整划作城乡居民大病保险保费的额度标准。

三、关于城镇职工大病保险起付标准和筹资标准

（一）调整城镇职工大病保险起付标准

在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元，其中：参加城镇职工基本医疗保险并同时参加城镇职工大病医疗保险的，统筹基金支付费用8.5万元以下的部分按照城镇职工基本医疗保险政策规定比例支付，8.5万元至10万元部分按照城镇职工基本医疗保险政策规定比例支付，费用由承办城镇职工大病医疗保险的保险公司承担。未参加大病医疗保险的统筹基金最高支付限额（即10万元）以下的部分全部由统筹基金按规定支付。

为不挤占当年各定点医疗机构结算费用总额度，保证市本级城镇职工医保住院费用“总量控制下病种分值付费”正常结算，因大病医疗保险起付标准由7万元提高到8.5万元造成的基本医保基金承担的费用由城镇职工基本医疗保险风险储备金支付。       

（二）调整城镇职工大病保险筹资标准

2018年度将城镇职工大病医疗保险缴费标准由以前的每人每年135元调整为每人每年150元。以后城镇职工大病医疗保险缴费标准由市人力资源和社会保障局根据大病医疗保险基金的运营情况测算和上级有关部门政策调整情况提出调整意见报市政府批准同意后执行。

四、本通知除第三条第二款自2018年1月1日起执行外，其余条款自2017年1月1日起执行。