石岗镇卫生院、昌邑乡卫生院，区疾控中心、区人民医院：

为更好开展脑卒中高危人群干预项目工作，推广普及脑卒中高危人群防治适宜技术，提高居民脑卒中知晓率、治疗率和控制率，推动脑卒中防治工作由疾控治疗向健康管理转变，我委制定了《南昌市新建区2024年脑卒中高危人群干预项目工作方案》，请认真贯彻执行。

南昌市新建区2024年脑卒中高危人群干预项目工作方案

为更好的开展脑卒中高危人群干预项目工作，推广普及脑卒中高危人群防治适宜技术，提高居民脑卒中知晓率、治疗率和控制率，推动脑卒中防治工作由疾控治疗向健康管理转变，根据《江西省2024年度脑卒中高危人群筛查与干预项目技术方案》的要求，特制定本方案。

一、职责分工

（一）项目办公室职责

项目办公室负责组织协调基地医院、石岗镇卫生院、昌邑乡卫生院和区疾控中心共同开展脑卒中高危人群干预工作，具体工作由区疾控中心实施开展。

1.制定《新建区2024年度脑卒中高危人群干预项目工作计划》，组织基地医院、疾病预防控制中心和基层医疗机构召开启动会，明确工作日程和各单位工作职责。

2.项目办公室加强与基层政府的沟通，牵头组织开展居民动员，组织基地医院召开培训班。定期组织召开基地医院、区疾控中心、石岗镇卫生院和昌邑乡卫生院例会，例会前由基地医院专家进行数据抽检质控，会上通报项目质控和完成筛查居民数等情况。

3.进行经费预决算，做好资金分配拨付，做到专款专用，合理用款。

（二）基地医院职责

1.成立项目工作组，明确职责分工，明确项目联系人。制定培训指导计划，定期开展对项目实施单位的技术指导和人员培训，并做好资料装订。组织中青年专家开展人群脑卒中主要危险因素甄别，针对脑卒中的中、高危个体制定随访方案等工作。

2.项目启动后定期到石岗镇卫生院、昌邑乡卫生院进行现场指导,参加项目质量及数据抽检质控，定期参加例会，在例会上分析解决项目工作中存在的问题。

3.按项目要求及时将采集信息上传至国家项目平台——中国卒中数据中心。数据录入必须完整并提交，设置数据质控员进行自评自审。定期（每双月下旬）向省、市项目办公室报告项目实施进度和资金使用情况(登陆中国卒中数据中心(www.cnstroke.com)系统在线直报)。

4.做好经费预决算和专款专用。

（三）区疾控中心职责

1.成立项目工作组，明确职责分工，明确项目联系人。

2.邀请省项目办和基地医院专家开展脑卒中项目培训。

3.做好项目试剂包和采血管的采购，采购方式为政府采购，并协调试剂方对仪器使用及试剂使用进行指导。

4.在基地医院的指导下，组织开展数据抽检质控，每次抽查不少于完成档案的5%，参加例会，对存在问题及时通报及改进。

5.做好经费预决算和专款专用,定期（每双月下旬）向省、市项目办公室报告项目实施进度和资金使用情况。

6.组织开展项目宣传发动工作，宣传折页、海报等宣传资料及纪念品的印刷与制作。

（四）乡镇卫生院职责

1.各单位成立项目工作组，明确职责分工，明确项目联系人。参加项目培训，认真学习，严格建立一支高素质的专业队伍。严格按照国家及省项目技术方案要求，制定工作计划和现场流程，认真开展项目工作。

2.确定干预人员，为参加2022年度项目筛查或干预，并完成网络直报的对象（可通过中国脑血管病大数据平台导出详细人员名录），干预率不得低于原筛查对象85%，其他部分由新筛对象补足。填写并提交《项目点常住人口调查表》。

3.做好宣传动员，积极通知联系2022年度项目居民及新筛居民前来参加体检及调查,组织目标人群积极配合干预工作。

4.开展脑卒中干预工作。干预总人数为4000人，对所有筛查对象按照项目要求进行风险因素分级，对高危人员20%-25% (达800-1000人)在满6个月和12个月时分别再随访1次,12个月高危人员还需进行相应体检;对中危险人员在满12个月时再次随访1次，此次项目中要求卒中检出率达到1.5%－3%（60-120人左右），要求对TIA有一定检出。指定专人负责统计每天筛查人数、高中危人员数，卒中和TIA检出人数，做到有序有质的推进项目工作，完成干预目标人群任务情况及时向乡镇进行通报。

5.负责干预现场建档，问卷填写，体格检查，完成数据收集、整理、网上录入直报工作，根据干预评估结果，针对高危人群及既往脑卒中和/或TIA患者做颈动脉超声检查。按时开展定期随访。按项目要求及时将采集信息上传至国家项目平台。数据录入必须完整并提交，设置数据质控员进行自评自审。

6.做好参加调查的居民的早餐和纪念品发放，并做好登记。

7.接受项目质量及数据抽检质控，提供例会会议用地，参加例会，在例会上分析解决项目工作中存在的问题，通报筛查及随访完成情况。

8.做好经费预决算和专款专用，定期（每双月下旬）向区项目办公室报告项目实施进度和资金使用情况。

二、工作流程

1.确定干预对象与体检场所，开展前期准备工作，填写并提交《项目点常住人口调查表》。

2.组织动员和科普宣教。区疾控项目办将组织各项目实施单位，做好目标人群的宣传动员，组织目标人群积极配合干预工作。

3.省级项目办公室组织基地医院、区疾控中心现场对石岗镇卫生院、昌邑乡卫生院项目的组织、进度、实施过程、效果和经费使用情况进行定期督导和考核，协调解决项目进展中的问题。

4.现场开展采用心脑血管病危险因素综合干预工作（详见由省项目办下发的技术方案），并填写相应的量表。具体流程如下：

（1）现场干预评估工作。按照计划预约干预对象，登记身份信息、签署知情同意书，采集其基本信息、生活方式、既往史、家族史等并完成身高、体重、血压、血糖、血脂等测量，完成危险因素评估，确定干预对象的风险评级，对不同风险评级的对象进一步完善相关检查，明确其风险暴露因素，制定个体干预方案。

（2）数据上报。在项目专家组的指导下,干预、筛查对象的信息采集后，由石岗镇卫生院和昌邑乡卫生院工作人员完成建档及数据直报；医院内综合干预对象的信息由项目基地医院完成建档及数据直报。数据直报应在现场工作结束当日或次日完成。

（3）随访干预。对所有筛查干预对象按照风险因素分级后，针对不同级别危险人群开展有针对性的随访干预工作。

三、项目质控

1.石岗镇卫生院和昌邑乡卫生院负责现场人群信息采集的上报和提交工作，确保档案真实、完整、有效。

2.江西省一附院负责石岗镇卫生院、昌邑乡卫生院和本院项目工作的技术指导及上报数据的质量控制。

3.项目办公室负责组织协调江西省一附院和区疾控中心专家组督查石岗镇卫生院、昌邑乡卫生院、项目的现场考核和质控工作。针对组织动员、流行病学调查、现场体格检查、实验室检查等多个环节进行质量控制，确保项目工作严格按照方案实施。每次现场考核均应留存考核报告，考核中发现的问题应及时解决，必要时还要对项目承担单位提供必要的培训支持和技术帮助。

四、项目培训

项目地区培训。由区项目办公室牵头，省项目办组织培训，培训对象为石岗镇卫生院、昌邑乡卫生院、参加筛查及随访的医务人员、疾控中心相关人员。

培训应加强对学员的理论及实际操作考核。项目开展过程中，省项目办公室考核人员将不定期开展现场工作督导。

五、工作日程

2024年4月  项目办组织召开启动会暨培训班

2024年5月  开展项目现场工作

2024年5月—2024年10月31月，定期进行技术指导及数据抽检质控，召开例会及时通报存在问题及工作进度。