国家医疗保障局令

第4号

《医疗保障行政处罚程序暂行规定》已经2021年6月11日第3次局务会议审议通过,现予以公布,自2021年7月15日起施行。

局长:胡静林

2021年6月11日

医疗保障行政处罚程序暂行规定

第一章   总 则

第一条   为了规范医疗保障领域行政处罚程序,确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚,维护医疗保障基金安全,保护公民、法人和其他组织的合法权益,根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》等法律、行政法规,制定本规定。

第二条 医疗保障领域行政处罚,适用本规定。

第三条 医疗保障行政部门实施行政处罚遵循公正、公开的原则。坚持以事实为依据,与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。坚持处罚与教育相结合,做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。

第四条 医疗保障行政部门应当全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。

第五条 执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的,应当回避。

当事人认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的,有权申请回避。

当事人提出回避申请的,医疗保障行政部门应当依法审查。医疗保障行政部门主要负责人的回避,由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定;医疗保障行政部门其他负责人的回避,由医疗保障行政部门主要负责人决定;其他有关人员的回避,由医疗保障行政部门负责人决定。决定作出前,不停止调查。

第六条 违法行为在二年内未被发现的,不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全且有危害后果的,上述期限延长至五年。

前款规定的期限,从违法行为发生之日起计算;违法行为有连续或者继续状态的,从行为终了之日起计算。

第七条 上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门实施的行政处罚,应当加强监督。

医疗保障行政部门法制机构对本部门实施的行政处罚,应当加强监督。

第八条 各级医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展行政执法工作。行政强制措施权不得委托。

受委托组织在委托范围内,以委托行政机关的名义实施行政处罚,不得再委托其他组织或者个人实施行政处罚。

委托书应当载明委托的具体事项、权限、期限等内容。委托行政机关和受委托组织应当将委托书向社会公布。

委托行政机关对受委托组织实施行政处罚的行为应当负责监督,并对该行为的后果承担法律责任。

第二章   管辖和适用

第九条医疗保障领域行政处罚由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖。法律、行政法规、部门规章另有规定的,从其规定。

医疗保障异地就医的违法行为,由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的,由参保地医疗保障行政部门调查处理。

第十条两个以上医疗保障行政部门因管辖权发生争议的,应当自发生争议之日起七个工作日内协商解决;协商不成的,报请共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖;也可以直接由共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖。

第十一条   上级医疗保障行政部门认为有必要时,可以直接管辖下级医疗保障行政部门管辖的案件,也可以将本部门管辖的案件交由下级医疗保障行政部门管辖。法律、法规、规章明确规定案件应当由上级医疗保障行政部门管辖的,上级医疗保障部门不得将案件交由下级医疗保障行政部门管辖。

第十二条 医疗保障行政部门发现所查处的案件属于其他医疗保障行政部门或其他行政管理部门管辖的,应当依法移送。

受移送的医疗保障行政部门对管辖权有异议的,应当报请共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖,不得再自行移送。

第十三条 医疗保障行政部门实施行政处罚时,应当责令当事人改正或者限期改正违法行为。

第三章行政处罚的普通程序

第十四条 医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索,应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查,并决定是否立案;特殊情况下,经医疗保障行政部门主要负责人批准后,可以延长十五个工作日。

第十五条 立案应当符合下列标准:

(一)有明确的违法嫌疑人;

(二)经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定,应当给予行政处罚的行为;

(三)属于本部门管辖。

符合立案标准的,应当及时立案。

第十六条 行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施,执法人员不得少于两人。

执法人员应当文明执法,尊重和保护当事人合法权益。

第十七条 除依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条规定的可以当场作出的行政处罚外,医疗保障行政部门发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的,必须全面、客观、公正地调查,收集有关证据;必要时,依照法律、法规的规定,可以进行检查。

医疗保障行政部门及参与案件办理的有关单位和人员对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第十八条 医疗保障行政部门开展行政执法,可以采取下列措施:

(一)进入被调查对象有关的场所进行检查,询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料;

(二)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;

(三)从相关信息系统中调取数据,要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明;

(四)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;

(五)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;

(六)法律、法规规定的其他措施。

第十九条 办案人员应当依法收集证据。证据包括:

(一)书证;

(二)物证;

(三)视听资料;

(四)电子数据;

(五)证人证言;

(六)当事人的陈述;

(七)鉴定意见;

(八)勘验笔录、现场笔录。

立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据材料,可以作为案件的证据使用。

对于移送的案件,移送机关依职权调查收集的证据材料,可以作为案件的证据使用。

证据经查证属实,作为认定案件事实的根据。

第二十条 办案人员在进入现场检查时,应当通知当事人或者有关人员到场,并按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。现场检查应当制作现场笔录,并由当事人或者有关人员以逐页签名或盖章等方式确认。

无法通知当事人或者有关人员到场,当事人或者有关人员拒绝接受调查及签名、盖章或者拒绝以其他方式确认的,办案人员应当在笔录或者其他材料上注明情况。

第二十一条 收集、调取的书证、物证应当是原件、原物。调取原件、原物有困难的,可以提取复制件、影印件或者抄录件,也可以拍摄或者制作足以反映原件、原物外形或者内容的照片、录像。复制件、影印件、抄录件和照片、录像由证据提供人核对无误后注明与原件、原物一致,并注明取证日期、证据出处,同时由证据提供人签名或者盖章。

第二十二条 收集、调取的视听资料应当是有关资料的原始载体。调取视听资料原始载体有困难的,可以提取复制件,并注明制作方法、制作时间、制作人等。声音资料应当附有该声音内容的文字记录。视听资料制作记录、声音文字记录同时由证据提供人核对无误后签名或者盖章。

第二十三条 医疗保障行政部门可以利用网络信息系统或者设备收集、固定违法行为证据。用来收集、固定违法行为证据的网络信息系统或者设备应当符合相关规定,保证所收集、固定电子数据的真实性、完整性。

医疗保障行政部门可以指派或者聘请具有专门知识的人员,辅助办案人员对案件关联的电子数据进行调取。

收集、调取的电子数据应当是有关数据的原始载体。收集电子数据原始载体有困难的,可以采用拷贝复制、委托分析、书式固定、拍照录像等方式取证,并注明制作方法、制作时间、制作人等。

医疗保障行政部门利用电子技术监控设备收集、固定违法事实的,证据记录内容应符合法律、法规的规定。

第二十四条 办案人员可以询问当事人及其他有关单位和个人。询问应当个别进行。询问应当制作笔录,笔录应当交被询问人核对;对阅读有困难的,应当向其宣读。笔录如有差错、遗漏,应当允许其更正或者补充。涂改部分应当由被询问人签名、盖章或者以其他方式确认。经核对无误后,由被询问人在笔录上逐页签名、盖章或者以其他方式确认。办案人员应当在笔录上签名。

第二十五条 为查明案情,需要对案件相关医疗文书、医疗证明等内容进行评审的,医疗保障行政部门可以组织有关专家进行评审。

第二十六条 医疗保障行政部门在收集证据时,在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,经医疗保障行政部门负责人批准,可以先行登记保存,并应当在七个工作日内及时作出处理决定。

情况紧急,需要当场采取先行登记保存措施的,执法人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告,并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取先行登记保存措施的,应当立即解除。

第二十七条 先行登记保存有关证据,应当当场清点,开具清单,由当事人和办案人员签名或者盖章。清单交当事人一份,并当场交付先行登记保存证据通知书。

先行登记保存期间,当事人或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。

第二十八条 对于先行登记保存的证据,医疗保障行政部门可以根据案件需要采取以下处理措施:

(一)根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施;

(二)可依法采取封存措施的,决定予以封存;

(三)违法事实不成立,或者违法事实成立但不予行政处罚的,决定解除先行登记保存措施。

逾期未采取相关措施的,先行登记保存措施自动解除。

第二十九条 医疗保障行政部门对可能被转移、隐匿或者灭失的资料,无法以先行登记保存措施加以证据保全,采取封存措施;采取或者解除封存措施的,应当经医疗保障行政部门负责人批准。

情况紧急,需要当场采取封存等行政强制措施的,执法人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告,并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取行政强制措施的,应当立即解除。

第三十条 医疗保障行政部门实施封存等行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》规定的程序进行,并当场交付实施行政强制措施决定书和清单。

第三十一条 封存的期限不得超过三十日;情况复杂的,经医疗保障行政部门负责人批准,可以延长,但是延长期限不得超过三十日。延长封存的决定应当及时书面告知当事人,并说明理由。

第三十二条 封存的资料应妥善保管,防止丢失、损毁、篡改和非法借阅;医疗保障行政部门可以委托第三人保管,第三人不得损毁、篡改或者擅自转移、处置。

第三十三条 有下列情形之一的,医疗保障行政部门应当及时作出解除封存决定:

(一)当事人没有违法行为;

(二)封存的资料与违法行为无关;

(三)对违法行为已经作出处理决定,不再需要封存;

(四)封存期限已经届满;

(五)其他不再需要采取封存措施的情形。

解除封存应当立即退还资料,并由办案人员和当事人在资料清单上签名或者盖章。

第三十四条 医疗保障行政部门在案件办理过程中需要其他行政区域医疗保障行政部门协助调查取证的,应当出具书面协助调查函。被请求协助的医疗保障行政部门在接到协助调查函之日起十五日内完成相关协查工作。需要延期完成或者无法协助的,应当在期限届满前告知提出协查请求的医疗保障行政部门。

第三十五条 医疗保障行政部门应当依法以文字、音像等形式,对行政处罚的立案、调查取证、审核决定、送达执行等进行全部过程进行记录,归档保存。

第三十六条 案件调查终结,办案机构应当撰写案件调查终结报告,案件调查终结报告包括以下内容:

(一)当事人的基本情况;

(二)案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况;

(三)调查认定的事实及主要证据;

(四)违法行为性质;

(五)处理意见及依据;

(六)其他需要说明的事项。

第三十七条 有下列情形之一,在医疗保障行政部门负责人作出决定之前,应当进行法制审核,未经法制审核或者审核未通过的,不得作出决定:

(一)责令追回医保基金或者罚款数额较大的;

(二)责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益,经过听证程序的;

(三)案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的;

(四)涉及重大公共利益的;

(五)法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。

法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施,同一案件的办案人员不得作为审核人员。

第三十八条 法制审核的主要内容包括:

(一)行政执法主体是否合法,行政执法人员是否具备执法资格;

(二)是否具有管辖权;

(三)案件事实是否清楚、证据是否充分;

(四)定性是否准确;

(五)适用依据是否正确;

(六)程序是否合法;

(七)处理是否适当;

(八)行政执法文书是否完备、规范;

(九)违法行为是否涉嫌犯罪、需要移送司法机关;

(十)其他需要合法性审核的内容。

第三十九条 法制机构经对案件进行审核,区别不同情况提出书面意见和建议:

(一)事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的,提出同意的意见;

(二)主要事实不清、证据不足的,提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见;

(三)定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的,提出变更意见;

(四)超越执法权限或程序不合法的,提出纠正意见;

(五)认为有必要提出的其他意见和建议。

行政执法机构或办案人员应根据法制机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行法制审核。

第四十条 法制机构收到相关资料后,于10个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的,经法制机构负责人批准后可延长10个工作日,但不得超过法定时限要求。

行政执法机构或办案人员与法制机构对审核意见不一致时,法制机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证,将论证意见等相关材料提交医疗保障行政部门负责人,由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。

第四十一条 根据调查情况,拟给予行政处罚的案件,医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据,并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。

医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见,对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。

拟作出的行政处罚属于听证范围的,应当告知当事人有要求举行听证的权利,当事人要求听证的,医疗保障行政部门应当依法组织听证。

当事人提出的事实、理由或者证据成立的,医疗保障行政部门应当予以采纳,不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。

第四十二条 有下列情形之一的,经医疗保障行政部门负责人批准,中止案件调查,并制作案件中止调查决定书:

(一)行政处罚决定必须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据,而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出;

(二)涉及法律适用等问题,需要送请有权机关作出解释或者确认;

(三)因不可抗力致使案件暂时无法调查;

(四)因当事人下落不明致使案件暂时无法调查;

(五)其他应当中止调查的情形。

中止调查的原因消除后,应当立即恢复案件调查。

第四十三条 医疗保障行政部门负责人经对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查,根据不同情况,分别作出以下决定:

(一)确有依法应当给予行政处罚的违法行为的,根据情节轻重及具体情况,作出行政处罚决定;

(二)确有违法行为,但有依法不予行政处罚情形的,不予行政处罚;

(三)违法事实不能成立的,不得给予行政处罚;

(四)依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的,作出移送决定;

(五)违法行为涉嫌犯罪的,移送司法机关。

第四十四条 对下列情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚的案件,应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定:

(一)涉及重大安全问题或者有重大社会影响的案件;

(二)调查处理意见与法制审核意见存在重大分歧的案件;

(三)医疗保障行政部门负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

集体讨论应当形成讨论记录,集体讨论中有不同意见的,应当如实记录。讨论记录经参加讨论人员确认签字,存入案卷。

第四十五条 适用普通程序办理的案件应当自立案之日起九十日内作出处理决定。

因案情复杂或者其他原因,不能在规定期限内作出处理决定的,经医疗保障行政部门负责人批准,可以延长三十日。

案情特别复杂或者有其他特殊情况,经延期仍不能作出处理决定的,应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定是否继续延期,决定继续延期的,应当同时确定延长的合理期限,但最长不得超过六十日。

案件处理过程中,检测检验、鉴定、听证、公告和专家评审时间不计入前款所指的案件办理期限。

第四十六条 医疗保障行政部门作出的行政处罚决定应当按照政府信息公开及行政执法公示制度等有关规定予以公开。公开的行政处罚决定被依法变更、撤销、确认违法或者确认无效的,医疗保障行政部门应在三日内变更行政处罚决定相关信息并说明理由。

第四十七条 具有下列情形之一的,经医疗保障行政部门负责人批准,终止案件调查:

(一)涉嫌违法的公民死亡(或者下落不明长期无法调查的)或者法人、其他组织终止,并且无权利义务承受人等原因,致使案件调查无法继续进行的;

(二)移送司法机关追究刑事责任的;

(三)其他依法应当终止调查的。

对于终止调查的案件,已经采取强制措施的应当同时解除。

第四章 行政处罚的简易程序

第四十八条 违法事实确凿并有法定依据,对公民处以二百元以下、对法人或者其他组织处以三千元以下罚款或者警告的行政处罚的,可以当场作出行政处罚决定。

第四十九条 适用简易程序当场查处违法行为,办案人员应当向当事人出示执法证件,填写预定格式、编有号码的行政处罚决定书,并当场交付当事人。当事人拒绝签收的,应当在行政处罚决定书上注明。

第五十条 办案人员在行政处罚决定作出前,应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据,并告知当事人有权进行陈述和申辩。当事人进行陈述和申辩的,办案人员应当记入笔录。

第五十一条 适用简易程序当场作出行政处罚决定的,办案人员应当在作出行政处罚决定之日起七个工作日内将处罚决定及相关材料报所属医疗保障行政部门备案。

第五章 执行与结案

第五十二条 依照本法规定当场作出行政处罚决定,有下列情形之一的,办案人员可以当场收缴罚款:

(一)依法给予一百元以下的罚款的;

(二)不当场收缴事后难以执行的。

办案人员当场收缴罚款的,必须向当事人出具国务院财政部门或者省、自治区、直辖市人民政府财政部门统一制发的专用票据;不出具财政部门统一制发的专用票据的,当事人有权拒绝缴纳罚款。

办案人员当场收缴的罚款,应当自收缴罚款之日起二个工作日内,交至医疗保障行政部门;医疗保障行政部门应当在二个工作日内将罚款缴付指定的银行。

第五十三条 退回的基金退回原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

行政处罚决定依法作出后,当事人应当在行政处罚决定规定的期限内予以履行。

当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的,行政处罚决定不停止执行。法律另有规定的除外。

第五十四条 当事人确有经济困难,需要暂缓或者分期缴纳罚款的,应当提出申请。经医疗保障行政部门负责人批准,同意当事人暂缓或者分期缴纳罚款的,医疗保障行政部门应当书面告知当事人暂缓或者分期的期限以及罚款金额。

第五十五条 当事人逾期不履行行政处罚决定的,作出行政处罚决定的医疗保障行政部门可以采取下列措施:

(一)到期不缴纳罚款的,每日按罚款数额的百分之三加处罚款,加处罚款的数额不得超出罚款的数额;

(二)依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。

医疗保障行政部门批准暂缓、分期缴纳罚款的,申请人民法院强制执行的期限,自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。

第五十六条 有下列情形之一的,医疗保障行政部门可以结案:

(一)行政处罚决定执行完毕的;

(二)医疗保障行政部门依法申请人民法院强制执行行政处罚决定,人民法院依法受理的;

(三)不予行政处罚等无须执行的;

(四)医疗保障行政部门认为可以结案的其他情形。

办案人员应当填写行政处罚结案报告,经医疗保障行政部门负责人批准后,予以结案。

第五十七条 医疗保障行政部门应当按照下列要求及时将案件材料立卷归档:

(一)一案一卷;

(二)文书齐全,手续完备;

(三)案卷应当按顺序装订。

第六章期间、送达

第五十八条 期间以时、日、月计算,期间开始的时或者日不计算在内。期间不包括在途时间。期间届满的最后一日为法定节假日的,以法定节假日后的第一日为期间届满的日期。

第五十九条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人;当事人不在场的,医疗保障行政部门应当在七个工作日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定,将行政处罚决定书送达当事人。

当事人同意并签订确认书的,医疗保障行政部门可以采用传真、电子邮件等方式,将行政处罚决定书等送达当事人。

第七章   附  则

第六十条 本规定中的“以上”“以下”“内”均包括本数。

第六十一条 外国人、无国籍人、外国组织在中华人民共和国领域内有医疗保障违法行为,应当给予行政处罚的,适用本规定,法律、法规另有规定的除外。

第六十二条本规定自2021年7月15日起施行。