医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。为进一步巩固打击欺诈骗保成果，保持打击欺诈骗保的高压态势，维护全区医保基金安全，按照国家、省、市医疗保障局统一部署，决定今年在全区范围内开展以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理（以下简称“专项治理”）。为确保专项治理顺利进行，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实习近平总书记对基金监管的指示批示精神，强化基金监管工作。遵循“标本兼治”的思路，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，坚持自查自纠问题处罚从宽、抽查复查发现问题处罚从严，通过开展打击欺诈骗保专项治理，健全强化医保基金监管长效机制。

二、组织领导

为加强专项治理领导工作，区医疗保障局成立专项治理领导小组，具体名单如下：

组  长：黄  静  区医疗保障局党组书记、局长

副组长：闵小保  区医疗保障局党组副书记、副局长

成  员：

邓建华  区医疗保障局综合办公室负责人

区医疗保险事业管理局副局长

刘菊花  区医疗保险事业管理局副局长

曹雪亮  区医疗保险事业管理局副局长

胡越飞  区医疗保险事业管理局副局长

陶小文  区医疗保险事业管理局副局长

熊立乾  区医疗保险事业管理局工会主席

领导小组下设办公室，办公室设在南昌市新建区医疗保障局综合办公室，负责日常具体工作，办公室主任由邓建华兼任。

三、治理重点

专项治理以经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等三类机构，以及大病保险、门诊特殊慢性病、省内异地就医、特殊药品和国家谈判药品限定支付等四大医保政策的执行为重点，统筹推进医保违法违规行为专项治理。具体如下：

（一）针对医保经办机构，依据经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

（二）针对定点医疗机构，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

（三）针对定点零售药店，重点治理串换项目、代刷医保卡、摆放日化品、信息系统不健全、进销存管理混乱及其他违法违规行为。

专项治理过程中，各乡镇、区专项治理领导小组要将上述检查重点与大病保险、门诊特殊慢性病、省内异地就医、特殊药品和国家谈判药品限定支付等四大医保政策的执行情况统筹推进，并按要求在附表中填报反映。

四、工作安排

本次专项治理分为方案制定、自查自纠、抽查复查、总结五个阶段。

（一）方案制定阶段（5月10日前）

制定专项治理实施方案，部署启动专项治理工作，公布投诉举报方式（含电话、微信、邮箱等）。

（二）自查自纠阶段（5月11日-6月30日）

各乡镇、区专项治理领导小组要根据实施方案统一安排，有序有效组织三类机构对照《2020年专项治理自查自纠重点问题清单》（附件1）开展自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日，期间发生的违规行为，已作处理的不再处罚。“三类机构”要按要求书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况，填报《2020年专项治理自查自纠情况表》（附件2）。各乡镇、区专项治理领导小组要汇总自查整改情况，填报《2020年专项治理自查自纠情况汇总表》（附件3），并按照《2020年专项治理自查自纠工作总结》（模板）（附件4），形成自查自纠工作总结，在6月15日前报区专项治理领导小组办公室。

区医疗保障局负责辖区内二级及以下定点医疗机构、所有定点零售药店的专项治理。区医疗保险事业管理局在区医疗保障局的指导下负责二级定点医疗机构及本单位的自查自纠工作，随机抽查全区定点医药机构，办理国家、省、市医疗保障局交办的案件。二级定点医疗机构向区医疗保险事业管理局报送自查自纠情况报告和有关表格，区医疗保险事业管理局统一汇总，连同本单位自查报告和有关表格一并报区专项治理领导小组办公室汇总。

各乡镇负责组织部署本辖区内（按属地管理原则，非协议签订原则）一级及以下定点医疗机构、零售药店及医疗保险经办机构自查自纠工作，汇总自查自纠情况报告和有关表格一并报送至区专项治理领导小组办公室。

（三）抽查复查阶段（7月-11月）

区医疗保障局统筹全区医保基金监管力量，结合2020年专项治理工作情况制定抽查工作方案，组织开展好对“三类机构”的抽查工作，被抽查机构采取随机抽取的方式产生。区专项治理领导小组将根据各乡镇自查自纠工作进展情况，进行重点抽查，抽查范围不少于8个乡镇。

（四）总结阶段（11月）

区专项治理领导小组办公室对专项治理工作进行总结，于2020年11月12日前将总结报告报送市医疗保障局。

五、工作要求

（一）加强领导。各乡镇要高度重视专项治理工作，成立专项治理领导小组，通过专项治理达到规范定点机构医药服务行为的目的；加强医保扶贫领域相关欺诈骗保行为的清理整顿，把好政策落实好；切实加强医保基金监管队伍建设和经费保障，必要时可以购买服务或与第三方合作。

（二）周密安排。各乡镇、区专项治理领导小组要围绕实施方案精神做好周密安排部署，要延续“春雷行动”集中宣传月活动的好做法，将医疗保障政策宣传到位；要扎实做好专项治理宣传动员，引导定点医药机构通过自查自纠发现内部管理存在的问题，推动完善自我监督制度体系，督促指导定点医疗机构研究出台医院医保监控稽查制度。

（二）认真总结。各乡镇每月14日、29日各上报一次工作情况（逢休息日，前移到周五），填报专项治理工作调度表，重要情况及时上报。区医疗保障局综合办公室要及时了解掌握各地工作情况，总结经验，通报问题，指导和推动各乡镇开展专项治理工作。