新建区医疗保障工作在区委区政府的坚强领导下,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导,牢记习近平总书记视察江西时候的“勇争先、做示范”的殷殷嘱托,紧跟中央和省市区各项工作部署要求,以坚持人民至上为根本,以改革创新驱动为主线,以参保人员满意为目标,知责于心,担责于身,履责于行,扎实工作,锐意进取,为全区参保人员的美好向往而奋力前行。

一、2021年亮点工作

一是“巡察整改提升法”,发挥党建引领作用。按照区委统一部署,2021年1月4日,区委第四巡察组结束了区委第十轮巡察中对区医疗保障局党组的巡察。3月1日,区委四巡察组向区医疗保障局党组反馈了3个类别9个方面的巡察意见。今年,我们始终坚持以党的政治建设为统领,深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神、十九届二中、三中、四中、五中全会精神以及习近平总书记“七一”重要讲话精神,结合党史学习教育,坚定不移执行党的政治路线,严格遵守政治纪律和政治规矩,进一步树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”,始终自觉在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致,全力推动中央和省、市、区委决策部署落地生根。即知即改,真改实改,压实压紧,到岗到人,并不断提高从政治层面上观察问题、分析问题、处置问题的能力水平,充分发挥班子的政治功能和政治作用,统筹抓紧抓实抓好巡察整改,带动医疗保障工作高质量发展。8月31日,我局支部党员大会按照程序顺利选举出两位出席区第二次党代会的代表,为党的建设和新建发展建言献策,尽心尽力。9月,我局认真组织学习区第二次党代会的会议精神,学原文,悟道理,写笔记,结合医保工作努力方向,主动学、互动学、深入学,营造了良好的学习贯彻氛围。

二是“联合宣传促进法”,提高居民参保热情。对于城

乡居民的医保工作,局党组高度重视,多次调度,我和小保、文龙同志联合部署、联合调度、联合协调乡村振兴战略中的医保工作,扎实推进,全力完成。我局根据改革的要求,医保征缴职能划转到税务部门,为此,我们积极做好税务部门的“参谋助手”,将参保宣传手册发放到各个乡镇、区内18家定点医院、95家定点药店、9家银行,并通过电视、微信、公众号等网络平台大力宣传参保政策,力争让所有农村的参保人员熟悉医保政策,全力配合、全面纳入、全心参与到医保征缴工作中,努力让农村广大群众“应保尽保”。9月份,我们和区税务部门多次沟通对接,为做好2022年医保征缴工作提前谋划,提前部署。为做好该项工作,每年由区卫健委、区税务局和区医疗保障局等职能部门和各乡镇党委政府,联手宣传,广泛发动,发挥各自资源优势,基本达到广而告之、有序有效参保的良好效果。

三是“四级服务保障法”,抓实医保经办服务。我们持续巩固拓展脱贫攻坚成果和乡村振兴战略相衔接,全面落实资助重点救助对象参保缴费政策,增强医疗救助托底保障功能。截止到9月,我区共为11073位脱贫人员落实了免费参保政策。将特困供养对象、孤儿医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后剩余部分由医疗救助兜底解决;督促乡镇加快收集贫困户相关住院报销材料,及时报送区“一站式”结算中心,由财政兜底到90%适度目标。我们坚持推行重大疾病免费救治和专项救治工作,落实城乡居民基本医保普通门诊统筹制度,建立防止返贫动态预警机制,按季度进行了全面监测;不断完善全区249家村卫生室的“村村通”即时结算核查。按照上级要求,加快构建全省统一的医疗保障经办管理体系,大力推进医疗保障经办服务下沉,实现市、县(区)、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖,即“四级医保经办”服务,并加速推进“同城通办”改革试点,方便参保人员办理医保各项业务;在创新异地就医措施方面,深化“放管服”改革,推行了“不用跑”政务服务,切实打通异地就医直接结算高速通道。1-9月份,异地安置备案人次共计1736人次;异地直接结算1476人次,结算金额共计1329.24万元。

四是“流程优化调整法”,擦亮为民服务底色。我们牢记习近平总书记关于“江山就是人民，人民就是江山”的重要论述,按照省、市、区“放管服”改革精神,突出“阳光医保”建设重点,有力提升医保服务水平,进一步推动乡村振兴战略全面落实,助力全区经济健康持续发展。我们将区人民医院和区中医医院作为门慢病鉴定办理医院,方便有门慢病办理需求的城乡居民即时看病、就地办理;脱贫人员门慢病权限继续下沉,由乡镇医保专干和乡镇定点医疗机构协力办理,进一步方便了参保人员的门慢病办理。此外,着力推进“最多跑一次”机制,医保经办大厅一以贯之的坚持延时错时特约服务,进一步便捷办事群众,让数据多跑路,群众少跑腿。区医疗保障服务中心班子成员带头垂范、主动靠前,下沉到医保经办大厅,和参保人员面对面、心连心,现场调度和协调经办服务工作;建立了线上线下清单告知机制,在网上解惑释疑;大力推行“互联网+医保”服务,新增两台医保服务终端机。进一步整理了“12345”诉求清单,归纳和分析,建立了台账。医保中心大厅增加了引导服务,更新了办事指南,新设了群众平台,专立了老年窗口、扩大了医保宣传,建立了无烟机关。通过优化流程、简化手续,打通“最后一公里”,有效开启“零距离”服务,让参保人员办事更舒心、更方便。在经办服务中,常态化排查医保服务中存在的风险点,完善相应内控机制,做到环环相扣、无缝衔接,让更多的参保人员受益。

我局开展党史学习教育以来,由党组牵头,医保中心认真组织实施,持续主动为离休干部办医保实事,提供亲情化服务。从2005年为160多位服务对象到现在的44位,十六年如一日,区医疗保障局一直保持“初心”倾情为离休干部提供温馨的医保服务。为了方便离休干部,区医疗保障局一直对离休干部采取每月3天集中报销方式,为行动不便、子女不在身边等情况的23位离休干部实行上门收取医药费。每年10月,我们组织全体离休干部健康体检,为他们开通绿色通道,提供爱心早餐。之前,由于办公地点搬迁至新址,但单位新址离老干部居住区域较远,为此,区医疗保障局联合区委老干部局,利用离休干部在老干部局集中学习时间为他们进行现场报销,并现身说法,深入浅出地宣传医保新政策。通过真真切切的服务,确保老干部充分享受医保政策的红利。今年,区医疗保障局共为31位离休老干部办理报销,报销金额为171.86万元。

六是“稳步持续推进法”,推进医保政策落地。持续推进城乡居民医保普通门诊统筹工作,广泛开展宣传引导,不断提升城乡居民对普通门诊统筹政策的知晓度,对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理,完善门诊统筹报销流程,让全区城乡居民充分享受到这项惠民政策红利。今年1-9月份,门诊统筹签约人数为40.69万人,门诊统筹报销金额为1116.66万元。稳步推进城镇职工医保和生育保险两险合并实施,实现了参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务“一体化”,今年1-9月份,全区生育津贴报销314人次,报销金额711.55万元。生育门诊报销451人,报销金额35.47万元。生育住院报销475人,报销金额205.29万元。根据《关于执行国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围中选结果的通知》文件精神,切实推进药品集中采购工作。按照要求,我们主要承担公立医院药品带量采购监督实施,指导各定点医疗机构做好医保支付、结算和总额预算管理等工作。通过集中带量采购使药品价格大幅度下降,让老百姓以低廉的价格用上了高质量的药品。今年1-9月份组织我区26家公立医疗机构持续4+7扩围项目,第一批江西省集采、第二批、第三批、第四批国家集采工作任务,共采购带量采购药品113种,共计16.38万盒,金额176.98万元。

二、2022年重点工作

一是进一步巩固拓展党建引领工作成效。我局将持续巩固拓展巡察整改成果,紧密结合党史学习教育,坚持人民至上的服务宗旨,以巩固和完善解放思想、彰显省会担当活动为基础,进一步推进全面从严治党主体责任深入落实,带动医疗保障工作高质量发展。要始终围绕强化“四个意识”,着力解决“是什么”的问题。从强化身份意识、责任意识和担当意识着手,明确自身定位,牢记岗位职责,压实主责主业;围绕明确“三个重点”,着力解决“抓什么”的问题。进一步加强政治建设,以学习贯彻党的十九届六中全会和党的二十大精神契机,加强思想政治教育,对标政治任务,及时校准偏差,营造良好的政治生态氛围;围绕狠抓“三项措施”,着力解决“怎么干”的问题。要始终坚持问题导向,接续改革创新“党建+医保”思路,逐步完善医疗保障局科室布局和功能,强化医保各项服务能力建设,推动我局2022年度工作圆满完成。

二是进一步推动乡村振兴医保工作战略。我们继续执行统一的城乡居民基本医疗保险制度,保持基本医保公平普惠功能,全面推进城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作,规范门诊特殊慢性病管理,优化高血压、糖尿病门诊用药保障机制,继续落实大病保险普惠待遇政策。要坚持“应保尽保”、“应享尽享”;脱贫人员在区域内住院的,保证其住院个人报销比例控制在90%的适度目标;动态关注医保信息变化,不断完善防止返贫监测和帮扶机制。

三是进一步落实第五批药品集中带量采购。持续集中带量采购在净化医保生态、引领行业变革上的正效积极显现,集中带量采购让更多群众急需的新药、好药进入医保成为可能。同时,通过政府 “搭平台、定规则”,进一步将市场决定性作用和更好发挥政府作用有机统一,更有力有效降低群众看病就医负担。让人民群众能不断的好用药、用好药,是一项重大的常态化工作。我们必须扎扎实实做好接下来的第五批药品集中带量采购,为持续实现药价明显降低、减轻患者药费负担,积极主动作为。此外,围绕降低企业交易成本、净化流通环境,进一步引导公立医院规范用药。

四是进一步促进异地就医结算更加简化便捷。医保工作只有更好,没有最好。现在,异地就医定点机构明显增加、异地就医备案更加方便快捷、异地就医政策更加深入人心、异地就医结算规模明显增大。但是,我们仍然需要关注:针对存在的异地就医信息系统功能不完善、异地就医简化政策落实不到位、异地就医便捷备案渠道不畅通等影响参保群众异地就医获得感的堵点痛点,下一步,我局将在省市业务主管部门的指导下,不断完善异地就医工作制度,大力推进异地就医网络平台管理,落实落细异地就医门诊就医刷卡试点,打通异地就医的“最后一公里”。

五是进一步强化对定点医疗机构监管。我们要坚决维护医保基金安全,强化对定点医疗机构的监管。我们的目的就是为保障参保群众合法权益,防止基金不合理支付,进一步规范定点医疗机构服务行为,保障医保基金安全运行。我局将强化协议管理,通过协议细化服务内容、质量等指标,明确双方责任、权利和义务,对不按照协议提供医疗服务定点机构,实行退出机制,取消定点资格;强化日常监管,完善事前、事中、事后稽核机制,采取定期、不定期相结合,以明察暗访、专项抽查等形式,联合大病保险公司、购买第三方服务加强监管力量,对定点机构进行全面检查,从源头上有效遏制和预防套取医保基金行为的发生;强化社会监督,严格落实《南昌市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,进一步畅通监督渠道,公布监督举报电话,主动接受社会监督,坚决把广大参保人员的救命钱管好用好,让政府放心,让群众满意。

六是进一步推动医疗保障事业高质量发展。“十四五”时期是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的起步期,也是医疗保障事业改革发展的机遇期。我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,坚决贯彻落实党中央重大决策部署,牢牢把握推动医疗保障高质量发展的主题,以深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为核心,按照省市有关要求,并认真结合区党代会精神,坚持问题导向,坚持深化改革,坚持精细管理,持续主动对接省市医疗保障部门,落实高质量工作发展要求,为“十四五”开好局、起好步,奋力谱写新建区医疗保障新篇章,努力让我区医疗保障高质量工作在全市排名靠前。

三、存在的主要问题和建议

继续完善医保专业人才队伍建设。区医疗保障局既要履行行政管理职责,又要抓好业务经办,随着各项职能的整合划转、人们对医保服务的需求不断提高和医保制度改革的不断深入,医保经办部门承担工作量也随之剧增,由于之前管理部门经办人员并未随同划转,造成现在医保工作人员“一岗多责”,并且缺少医药、财务、信息等专业技术人员,专注性和实效性“薄弱”问题突显,医疗保障局的具体工作开展主要依托局属单位,要处理全区所有参保人员的生老病痛的医保问题。为了更加精细化、精准化、专业化地服务参保人员,我们希望区里能统筹考虑加大对我局岗位编制、人员配置等方面的扶持力度,适度允许我局能够按照岗位要求招聘专业技术人才,以便更好地发挥医疗保障职能作用。

南昌市新建区医疗保障局

2021年11月6日