为人民办医保 办人民的医保

2022年，我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神，在区委区政府坚强领导下，在区人大的关心指导下，将人民放在坐标的中心，以当前和未来的维度去考量，始终坚持以民生为导向，以实效为主线，以服务为宗旨，让参保人员有更多、更实在的收获感。现将有关情况汇报如下。

一、医疗保障工作开展情况

一是落实城乡居民医保政策。我们已收到个人缴费人数为50.25万人，城镇职工医保参保人数为5.41万人,参保率95.56%，达到预期目标。脱贫人员等重点人群按照100%全覆盖、全员参保的要求，已经落实到位。

二是持续推广医保电子凭证使用。线上全面合围，通过线上借助微信公众号、短信等多种媒介渠道，进行宣传推广；创新“互联网+参保+电子凭证激活”服务引导模式。线下全力攻坚。定期召开调度会议，出动人员180多人次，派发8千余份医保电子凭证宣传材料，着力联动2000家企事业单位、110所学校，以《小手拉大手的一封信》的形式推广。目前，职工医保电子凭证激活率达到了86%。

三是落实慢性病长处方再延长。按照规定，定点医疗机构在门慢病治疗中，延长高血压、糖尿病等慢性病患者处方用量时间，继续延长到3个月，今年我区能享受这个政策的参保人员有10.06万人。

四是继续开展药品集中带量采购。2022年1月至今，全区已有21家公立医疗机构开展药品集中带量采购，共采购105种集采药品，9万余盒。   

五是医保定点医疗机构准入工作开启。我们在省市业务部门的统一部署下，认真执行，应收尽收，按规定抓好落实。目前，我们开展相关培训3次，参加培训人员160多人次，做好准入的准备工作。根据市局统一部署，我们已配合开展两批2022年南昌市医药机构医疗保障定点机构的准入评估工作。

六是基金运行总体健康平稳。职工门诊（包含门诊慢性病）103779人次，统筹基金支出1072万元；和住院结算 4000人次，支出3598万元；居民门诊（包含门诊慢性病）362727人次，统筹基金支出2890万元；住院结算 22151人次，支出12032万元；共累计为23011位低保户和特困人员落实了免费参缴政策。异地就医办理1035人次。基金运行总体健康平稳，符合预期目标。

七是2023年度参保工作有序进行。为全面落实2023年的国家医保惠民政策，提高广大群众知晓率，高标准实现“全民参保”，使广大居民能够及时享受医保政策，减轻就医负担，建立“政府主导、税务主责、部门联动、多方参与”统筹推进机制，展开“线上+线下”全方位全覆盖的宣传动员，“线上”针对不同群体采取灵活多样的宣传形式，通过电视、新媒体、互联网等途径发布2023年度居民医保参保信息，对相关政策进行详细解读。“线下”通过加大社会宣传面，发放20万份居民宣传材料、户户张贴通知等方式，提醒广大群众及时进行参保登记，确保不漏保、不断保，让参保政策“广而告之”。组成4个工作小组，及时了解工作进展、工作方法、难点堵点，督促推进参保工作有序开展。通过严格有效的督导举措，确保居民医保应保尽保，让更多的群众享受到医保惠民红利。

二、现在怎么看

1.要持续提高政策水平，打造“学习型”经办机构。一是聚焦理论学习“一个高地”。线上以学习强国、江西干部学院为主，现场学以集中学、每周业务例会、观看视频教学等为辅，重点学习习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神等，切实做到学习入脑入心。二是紧盯业务能力“一个中心”。每月开展一次业务大讲堂，邀请专家通过远程视频、现场讲解方式开展“医保业务大讲堂”活动，重点围绕医保政策法规、支付方式改革、医保业务知识与基金监管、医保服务下沉等授课，截至目前，已举办内部业务授课25场，参与学习360多人次。三是围绕调查研究“一个根本”。要结合医保乡村振兴和赣企通走访，梳理群众问题清单，以问题为导向，抓整改补短板。比如，今年走访企业86家，社区5个，收集并回复参保服务对象的意见建议3大类28条，为参保人解疑释惑。

2.要持续关注民生工程，打造“服务型”经办机构。一是坚持党建+业务模式。应进一步加强党员干部组成“党员+志愿者”服务队建设，主动与乡镇4大片区和社区困难群众结对，提供“一对一”医保代办“订单式”上门服务，实现点对点为民解忧，真正打通服务群众的“最后一公里”。比如，今年截至2022年9月，医保服务团队扩大到26人，帮扶累计1023人次。二是坚持5+2工作模式。医保窗口要坚持克服防疫工作影响，提前30分钟到岗，并持续发扬“5+2、白加黑”的奉献精神，中午业务办理不间断，晚上业务办结再下班，周六周日正常上班。今年以来节假日、错时延时受理3870人次，网上办件量13120人次，同比上升18%。三是坚持固定动作＋自选项目模式。今年，医保中心大厅在8个日常服务窗口基础上，新增了老年人服务窗口和线上查询大平板各1个、异地就医窗口2人、引导办理人员3人，网上办结率和综合服务评价分列全区第1位和第3位。9月6日早上，我们根据群众反映的医保窗口诉求，立行立改，把大厅窗口玻璃和所有框架全部拆除，呈现完全开放式的窗口服务，并在每一个窗口换上了更为舒适的靠背椅。群众取号后可以直接和窗口人员面对面无障碍交流，办事体验得到明显改善

3.要持续强化内控管理，打造“阳光型”经办机构。一是织牢制度网。按照年初研究制定的《中共南昌市新建区医疗保障局党组“三重一大” 决策制度实施细则》和内控管理制度2个，抓好贯彻落实，全面查堵漏洞，强化自身监管的主体责任。二是上好教育课。不断开展“以案讲法”经常性教育。结合节假日时机，以上级下发典型案例，开展以案讲法，以案促改，强化医保干部廉洁意识，让红红脸出出汗成为常态，今年以来开展医保干部谈心谈话12人次。三是践行承诺书。医保干部职工签订作风建设承诺书48份，自查自纠“打响‘上安领’ 新建当自强”十大提升工程不足问题2个，制定了“4+10”干部作风专项整治自选工作计划，主动接受参保人和媒体监督，坚决践行为民服务理念。

三、存在的问题和2023年努力方向

由于常态化疫情防控，参保人员的零星报销审核、信息待更新、基金监管工作的开展都受到一定程度的影响；医保新系统的部分信息提取还有待加强，比如在农村特困和低保人员数据以及每月的脱贫人员报销数据方面，我区医保信息技术支持还不够充足；日益增长的医保服务和专业化人力资源不足的压力还是存在，需要我们努力克服，自立自强。

2023年，我们医疗保障工作的主要思想是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神，深入学习贯彻习近平总书记视察江西重要讲话精神，认真落实省市区会议决策部署，以敢于“当先锋、做表率”的雄心壮志坚决扛起责任，紧紧围绕全省实施发展和改革双“一号工程”、全市奋力打造“一枢纽四中心”、实现“两个大幅提升”和全区“打响上安领 新建当自强”十大提升工程为目标，以完善“医保综合改革先行示范区”为主线，在医疗保障系统深入开展“争先进、树品牌”活动，持续深化医疗保障制度改革，加快推动新建区医保事业高质量发展。

为此，我们要做到：

1.进一步做好常态化防控医保工作。按照区委要求，坚决贯彻落实“强省会”战略，推进“打响‘上安领’、新建当自强”十大提升工程，做到守土有责、守土尽责，坚守岗位，严格落实各项防控措施。常态化防控要根据文件要求，对新住院患者、密切接触者、发热门诊患者、境外入境人员四类重点人群的核酸检测费用，按照医保和财政负担分别为60%和40%的比例结算，保障参保人员待遇。

2.全面落实城乡居民参保工作。为完成省市医疗保障局提出的高质量发展要求和幸福江西建设中基本医疗保险参保率达95%的预期目标，我们要积极协助区税务部门，完成49.53万人的参保，并将参保信息录入，保障参保人的政策待遇。

3.进一步加强医疗保障基金监管。保持高压态势，严格打击欺诈骗保行为，每月动态对区域内31家定点医疗机构、112家定点零售药店和225家村卫生室的医保基金监管。

    4.持续抓好医保经办窗口工作。做好经办大厅医疗保险政策的宣传、咨询和服务工作；落实门慢病、双通道药品信息维护工作；做好城乡居民医保、困难企业职工、灵活就业职工信息维护和修改工作；指导乡镇医保经办部门开展业务经办；进一步完善医保经办大厅8个职能窗口建设，提升医保服务能力。

5.不断巩固医保乡村振兴战略。全面落实脱贫人员、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口等重点人群的政策待遇保障，增强医疗救助托底保障功能。加强医保监测，和其他职能部门沟通共享信息，织密织牢医疗保障网。

    6.加强内控管理工作。进一步完善内控管理制度，针对风险管理、识别、分析、评价、文件归档、监督检查等流程的内容，抓好制度的执行，不断完善风险管理点，加强内控指导，促进医保工作在阳光下健康平稳运行。

7.着力延伸医保网格服务。要坚持放管服改革，持续让医保为民办实事的作用在基层得到有力的发挥，着力提供区、乡镇、村三级医保网络延伸服务，继续推动医保电子凭证的激活和使用，不断提高参保人员的获得感和幸福感。

8.认真落实20项便民利民措施。按照省市医保局要求，为打响江西“办事不用求人、办事依法依规、办事便捷高效、办事暖心爽心”品牌贡献医保“硬核”力量，要持续落实好20项便民利民措施：提升参保缴费服务水平；完善医保关系转移接续；加强门诊费用保障；稳定住院费用保障；强化医疗救助兜底保障；优化医药机构定点管理；简化异地就医备案手续；推进门诊慢特病跨省异地就医直接结算；放宽门诊慢特病定点医疗机构选择范围；支持定点医疗机构开具“长处方”；实行医保基金与医药企业直接结算；提升省级医药集中采购平台服务效能；优化医保经办服务流程；提供365天“不打烊”的经办服务；推进医保高频服务事项“线上办”；实现医保经办服务“就近办”；放宽零星医药费用报销时间；取消享受生育保险待遇附加条件；拓展医保电子凭证应用场景；畅通政民、政医、政企沟通交流渠道。为此，我们要进一步强化责任担当，进一步细化各项举措，同时也要强化风险意识，确保医保基金安全稳健运行。