南昌市新建区医疗保障局2023年工作总结及2024年工作规划

2023年是医疗保障事业蓬勃发展的一年，我局在区委、区政府的正确领导下，全面贯彻落实国家、省、市医疗保障工作精神，积极履行职责，不断完善医疗保障体系，提升医疗保障服务水平，为全区人民提供更加优质的医疗保障服务。经过全体工作人员的共同努力，医疗保障局高质量完成了各项年度工作任务。同时，面对新的形势，我局也形成了新的思路和举措，在2024年将继续努力，进一步推进医疗保障事业的科学发展。现将2023年的工作总结和2024年的规划汇报如下：

一、2023年工作完成情况

（一）党建引领，用心用情优化经办服务。一是始终把党建工作摆在首位，全面提升医保干部为民服务意识和履职能力，推进医保待遇政策落实、医保基层服务走深走细，实现医疗保障事业高质量发展。二是加强业务培训，提升服务水平。利用每月中心组、干部职工大会，组织业务科长轮流解读医保政策及变化，深入开展交流讨论，切实做到学有所思、学有所悟、学有所得，不断精进才干，提升能力。多次组织乡镇医保经办人员、医院医保工作人员开展政策培训，让医保经办人员具体掌握医保业务办事流程和“基本医保＋大病保险＋医疗救助”的保障政策，不断强化经办人员的业务能力。三是梳理精简流程，提升服务效能。全面梳理办理医保服务事项的堵点难点，精简材料清单，设置填表样例，落实一次性告知制度；在行政大厅醒目位置公示办事指南，让群众对办理业务全流程一目了然。大力推进综合服务窗口改革，优化窗口管理服务，变“一事找多窗”为“一窗办多事”，让参保居民拥有更多更实在的获得感。推行“互联网＋医保服务”新模式，积极将医保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，实现网上办理异地就医备案登记等业务。四是完善工作机制，提升服务质量。建立健全各项内控制度，明确职责分工，互相制约，严格按照国家省市统一制定的医疗、生育基金管理办法核算管理。强化对定点医疗机构的考核和稽查，确保医保支付无错，维护基金安全运行。五是坚持评价导向，提升服务满意度。主动公开投诉热线，在经办窗口设置意见信箱，主动引导办事群众对经办服务进行评价，广泛收集社会意见，充分发挥群众监督作用，坚持以群众评价意见为导向，切实转变工作行风。积极回应群众诉求，为群众解疑答困，高效处理群众的投诉建议，不断提高12345政府服务热线工单回复质量和市民满意率。

（二）强化监管，切实维护医保基金安全。一是加大打击骗保力度，取得良好成效。组织全区定点医疗机构通过抽查出院病历、核对辅助检查等方式开展自查自纠行动及重点领域清查行动，点对点发出整改通知书，对存在的重复收费、过度检验检查等违规行为的医疗机构进行立案调查。二是借力三方机构，创新专项检查。邀请三方公司对全区定点医疗机构开展“全覆盖”专项检查，重点检查串换药品及诊疗项目收费、虚记多记费用、不合理检查和不合理用药等方面，对违规医疗机构采取书面通报、集体约谈、限期整改、追回违规资金等方式进行处理。三是严格外伤调查，守护基金安全。四是规范管理，形成长效。对定点医疗机构及药店进销存进行重点检查，对情节严重的定点诊所给予停网整改，强力规范定点医药机构服务行为，守护好人民群众的“救命钱”。

（三）夯实基础，持续做好医疗待遇保障。一是确保应保尽保。2023年，我区城乡居民医疗保险参保工作在区委、区政府的正确领导下，在各乡镇（街道）、各有关单位的积极支持和配合下，克服参保费用上涨等客观因素影响，全面宣传动员，稳步推进参保征缴工作，完成情况排名全市靠前，工作取得显著成效。二是有效衔接乡村征缴战略。建立防范化解因病致贫、返贫风险机制，动态监测农村低收入人口参保、政策落实、个人负担医疗费用等情况，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫底线。三是夯实医疗救助托底保障。准确界定救助对象，严格把握救助标准，全力支持困难群众享受医疗救助资金，充分发挥医疗救助制度作为社会救助制度的兜底作用。

（四）深化改革，促进医疗保障高质高效发展。一是持续推进集采改革。定期开展药品、耗材集中采购日常抽查督导工作，进一步完善医疗机构药品集中采购、使用的管理和考核制度。二是推广医保电子凭证。通过定期通报、增添设备等形式，督促各定点医药机构加快医保电子凭证的激活与应用。三是做实“两病”工作。持续规范“两病”及慢病医疗保障待遇，扩大医保政策受益面，定期督促各乡镇卫生院、二级及以上定点医疗机构强化“两病”及慢病患者认定，切实减轻高血压、糖尿病患者用药负担，不断提升参保群众获得感、幸福感。

二、存在问题

（一）医保政策宣传要加强。今年对异地就医、城乡居民医保报销等政策进行了系统梳理,并印制宣传资料，利用摆摊设点、召开政策调度会、普发政策宣传短信、政府网站、“智慧医保”医疗保障局公众号等方式广泛开展宣传，但在知晓率、普及率以及宣传深度和广度上仍显不足。部分参保群众对医保政策理解得不够深入和清晰，认为凡是参加了医保，所有医疗费用都应该得到报销。对相关医药机构的法律宣传和业务培训也存在不够，过度检查、过度治疗、过量用药或执行政策不到位等现象仍然存在，一定程度上导致参保群众利益受损。

（二）医保基金监管要增效。目前我区有定点医药机构360家、参保城乡居民43.4万余人、参保职工6.11万余人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。同时，现有监管手段与日益隐蔽、“花样繁多”的欺诈骗保行为相比，信息化、智能化等科技监管手段方面存在一定差距。

三、2024年工作规划

我局将继续深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以深化医疗保障制度改革为主线，以提升医疗保障服务质量和水平为目标，不断推进医疗保障事业发展。

（一）坚定不移加强党的建设。严格落实党组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的二十大精神为主线，深入学习省、市党代会精神及区委历次全会精神，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作，推动中央和省市区委决策部署落地见效。

（二）积极推进医保制度改革。根据国家和省市医保制度改革要求，进一步深化我区医保制度改革。重点推进医保支付方式改革、医保药品目录调整、医保基金监管机制改革等工作，提升医保制度科学化、规范化水平。

（三）加强医保基金监管力度。积极构建多主体参与的监管体系，加强监管力度，建立健全医保基金监管长效机制，积极发挥社会力量在监管中的作用。以医疗机构自查机制为基础，对医疗机构诊疗行为、药品使用情况的监督检查，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。持续加强对专项检查、飞检整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全区范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，坚决遏制医保基金浪费和滥用现象，确保医保基金安全、有效使用。

（四）提升医疗保障服务水平。进一步优化医疗保障服务流程，提高服务效率和质量。加强与定点医疗机构、药店等各方协作配合，完善医保服务网络，扩大医保服务覆盖面，提升参保群众满意度。

（五）推进医保信息化建设。继续加强医疗保障信息化建设，提升信息化管理水平。完善医保信息平台功能，推进数据共享和互通，实现医疗保障服务智能化、便捷化。同时加强网络安全防护，确保医保信息安全。

（六）加强医保人才队伍建设。加强医疗保障人才队伍建设，提高干部职工综合素质和专业能力。通过开展业务培训、岗位练兵等活动，增强干部职工履职能力，为推进医疗保障事业发展提供有力的人才支撑。

2024年1月17日