为进一步健全城乡居民基本医疗保险制度,市政府印发了《南昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》(洪府发[2022]38号)(以下简称《实施办法》)。现解读如下:
一、出台背景
《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(洪府发[2015]37号(以下简称《暂行办法》)已经使用了七年多,其中很多内容已经与我市现行城乡居民医保工作不相适应。根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共江西省委江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(赣发[2021]2号)、《江西省医疗保障局 江西省财政厅关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》(赣医保发[2021]3号)等文件精神,为进一步健全我市城乡居民医疗保险制度,维护城乡居民基本医疗保险参保人员合法权益,规范和提升城乡居民基本医疗保险管理服务水平,结合我市实际,市政府出台了《实施办法》。
二、主要内容
《实施办法》共十一章七十九条。
(一)参保对象
1、具有本市户籍且未参加职工医保的城乡居民。
2、取得本市居住证且未参加基本医疗保险(含职工医保、城乡居民医保)的非本市户籍人员。
3、各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生)。
(二)参保缴费
1.缴费标准
2023年缴费标准为每人每年350元,人均财政补助标准为每人每年610元(未成年人)、650元(成年人)。
特困供养人员、孤儿、70周岁以上(含70周岁)老人、高校大学生个人不缴费,财政全额资助参保。
城乡低保对象,返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口,重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾成年人,城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人个人缴纳30元,财政资助320元。
每年缴费标准、资助参保标准同步根据国家、省里要求适时调整。
2.参保缴费时间
(1)原则上每年9月1日至12月31日为集中缴纳下一年度城乡居民医保保费的时间。每年的集中征缴期由市医疗保障局、市财政局、市税务局根据上级文件精神及实际情况确定。
其中2023年度集中征缴医保保费的期间为2022年9月1日至2023年3月31日。
(2)新生儿、医疗救助及资助参保对象、70周岁(含70周岁)以上老人、职工医保中断缴费3个月以内、大学生毕业返乡、军人退役、户籍新迁入本市、出国人员回国、服刑人员刑满释放等情形不受集中征缴期限制。
新生儿出生后90天内应由监护人按相关规定办理参保登记缴费。90日内跨年度的,可选择缴纳出生当年度或出生下一年度医保费。
其他人员在集中征缴期结束后缴费的,应自获得相应身份、迁入、回国、刑满释放之日起90天内办理参保登记缴费手续。
3.参保缴费方式
首次参保居民应提供户口簿或身份证、社会保障卡、居住证(非本市户籍人员)、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等材料在规定时间内到相应的乡镇(社区)医保经办机构或县(区)医保经办机构办理参保登记手续,亦可进入南昌市医疗保障局官方网站“江西医保网上服务大厅”、支付宝赣服通医保专区等平台自行办理参保登记手续。办理好参保登记手续后,及时缴费参保。
参保居民可通过税务微信、微信生活、赣服通(支付宝)、云闪付、税务窗口、相关银行窗口、“江西医疗保障”微信公众号缴费栏目等多种方式缴费。
4.待遇享受时间
(1)在集中征缴期内参保缴费的,自参保缴费对应年度1月1日零时至12月31日24时享受医保待遇。在集中征缴期结束后缴费的人员,除有明确规定不设置待遇等待期的情况外,自参保缴费之日起设置90日待遇享受等待期。
(2)新生儿出生后90天内应由监护人按相关规定办理参保登记缴费。90日内跨年度的,可选择缴纳出生当年度或出生下一年度医保费。选择缴纳出生当年度医保费的,自出生之日起享受医保待遇;选择缴纳出生下一年度医保费的,自参保缴费对应年度1月1日零时享受医保待遇。
(3)资助参保对象在集中征缴期结束后办理参保登记的,待遇享受期为参保缴费对应年度1月1日至12月31日。
(4)不享受资助参保的医疗救助对象在集中征缴期结束后缴费的,自缴费次日起享受医保待遇。
(5)70周岁(含70周岁)以上老人在集中征缴期结束后申报的,自申报次日起享受医保待遇。
(6)职工医保中断缴费3个月以内参加城乡居民医保的,自缴费之日起享受医保待遇,中断期间可按规定追溯享受城乡居民医保待遇。
特别提醒:城乡居民请记得在规定时间内及时缴费参保,否则会有90天的待遇享受等待期。特困供养人员、孤儿、70周岁以上(含70周岁)老人等虽然不需要个人缴费,但是也应该在规定时间内办理申报手续,否则影响待遇享受。
(三)医疗保险待遇
城乡居民医保待遇包括普通门诊待遇、高血压糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障待遇、门诊慢特病待遇、住院待遇(含生育住院待遇)。
1.参保居民在门诊统筹签约定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用不设起付线,按60%的比例报销,不设年度封顶线。
参保居民自愿与门诊统筹签约机构签订家庭医生服务协议的,在签订家庭医生服务协议的门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用的报销比例提高5%。
2.实行“两病”门诊用药保障机制,符合规定的门诊药品费用在一级及以下基层定点医疗机构、二级基层定点医疗机构报销比例分别是60%、50%。“两病”门诊用药不设起付线,设置年度最高支付限额。一个自然年度内,高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用,医保基金最高支付限额分别为400元、500元。同时患有两种病种的,年度最高支付限额累计计算。
3.门诊慢特病待遇。在30种(Ⅰ类8种,Ⅱ类22种)慢特病病种的基础上将儿童颅咽管瘤等五种疾病纳入门诊慢特病范围,参照恶性肿瘤管理。符合规定的政策范围内费用在一级及以下医疗机构及零售药店、二级医疗机构、三级医疗机构报销比例分别是90%、80%、60%。Ⅰ类病种年度最高支付限额按住院统筹基金(含大病保险)年度最高支付限额执行,即50万元。Ⅱ类病种年度最高支付限额4000-10000元,患Ⅱ类多病种的(不含艾滋病,艾滋病限额10000元)最高限额累加计算,不超过7000元/年。
4.参保人员在定点医疗机构住院治疗,符合规定的政策范围内费用在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别是90%、80%、60%。城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额为10万元。
大病保险起付线为南昌市上上年度城乡居民人均可支配收入的50%(南昌市2023年度城乡居民大病保险起付线为19185元)。起付线以上(不含本数)至6.7万元以下(含本数)部分大病保险按60%支付;6.7万元以上(不含本数)部分大病保险按90%支付。大病保险年度最高支付额度为40万元。
5.参保居民因生育发生的医疗费用按城乡居民医保、大病保险政策执行。
6.大学生按照自然年度参保及享受待遇。
7.特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜保障政策,起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,取消年度最高支付限额。
(四)就医管理
参保居民因病情需要转往市外医疗机构治疗的或出差、探亲等期间因急诊、急救在本市以外医疗机构住院治疗的,须携带社会保障卡到参保地的市或县(区)医疗保险经办机构办理转院备案手续(或在手机微信里关注国务院客户端小程序直接网上备案)。
按规定办理了省内转诊转院手续的执行我市同等级医疗机构住院费用报销标准;未按规定办理转诊转院手续的,所发生的政策范围内医疗费用个人先自付15%,再由统筹基金按照我市同等级定点医疗机构标准报销。按规定办理了跨省转诊转院手续发生的政策范围内住院医疗费用,个人先自付10%,再由统筹基金按我市同等级定点医疗机构标准报销;未按规定办理转诊转院手续的,所发生的政策范围内医疗费用个人先自付20%,再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销”。
参保居民非本人原因造成未刷卡、出院后持身份证、社会保障卡、住院发票、清单、出院小结等医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构报销。
(五)不予支付的范围
参保居民因下列情况造成的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付:
(一)应当从工伤保险基金中支付的。
(二)应当由第三人负担的。
(三)应当由公共卫生负担的。
(四)在境外(含港、澳、台地区)就医的。
(五)体育健身、养生保健消费、健康体检。
(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
(六)严厉打击欺诈骗保
欺诈骗保行为严重侵害了人民群众的合法权益,破坏了医保基金的正常运行,造成了恶劣的社会影响。《实施办法》规定,任何单位或个人发现参保人员、定点医药机构、医疗保障经办机构有违反城乡居民医保有关规定的行为,应向市、县(区)医疗保障局举报,经核查举报属实的,按规定给予举报人一定的奖励。
《实施办法》自2023年1月9日起实施。
四、联系方式
南昌市各县(区)居民医保咨询电话:
南昌县:85717363 进贤县:85667928
安义县:83416836 东湖区:87838930
西湖区:86565028 青云谱区:88462519
青山湖区:88307727 新建区:83735700
红谷滩区:83859212 高新区:88312797
经开区:83802220 湾里管理局:83761021
南昌市医疗保障局地址:南昌市红谷滩区丰和北大道369号人社大厦(地铁1号线珠江路站1号出口)
南昌市医疗保障局待遇保障科联系电话:88531508
