南昌市医疗保障局关于《南昌市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策的起草说明

一、起草背景

南昌市于2001年6月全面实施职工医保制度,按照当时的背景实行了统筹基金与个人账户相结合的保障模式。统筹基金用于参保人员住院(含门诊特殊慢性)医疗费用支出,个人账户用于参保人员普通门诊及定点零售药店就医购药医疗费用支出。

南昌市职工医保目前缴费标准为职工工资的8.8%(含生育保险),单位缴纳6.8%,个人缴纳2%;退休人员不用缴费。个账划入标准为本人工资的2.9%(在职)、本人养老金的3.5%(退休)。截至目前,南昌市职工医保个人账户存在不少的累计结余。

随着社会经济发展与人民健康需求的提升,个人账户模式的局限性逐步凸显,出现了门诊保障功能不足、共济性不够的问题。一方面大部分年轻参保人员个人账户使用较少导致个人账户资金结余闲置;另一方面部分老年参保人员个人账户不够使用,普通门诊费用压力较大。为进一步增强医保基金保障功能,提升医保基金使用效率,2021年4月13日,国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),对建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制作出工作部署,提出实行完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换要求。2021年12月30日,江西省人民政府办公厅正式出台了《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(赣府厅发〔2021〕47号),对我省建立完善职工基本医保门诊共济保障机制提出了具体工作任务,要求各统筹地区在2022年6月底前制定实施细则,2023年1月1日正式实施。

二、总体思路

通过建立职工医保普通门诊统筹、规范职工医保门诊特殊病种、改进个人账户计入办法等措施建立完善职工医保门诊共济保障机制。将减少个人账户划拨后增加的统筹基金用于提高职工医保门诊共济保障水平,实现“一降一升”功能转换。

三、主要内容

《实施细则》共七章四十五条,包括总则、个账账户管理、门诊共济待遇、定点管理、费用结算、监督管理、附则等主要内容。

(一)保障范围

全市职工医保参保人员。

(二)门诊共济待遇

1、普通门诊待遇。一个自然年度内,普通门诊统筹的起付线为600元;政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为:一级及以下60%、二级55%、三级50%;最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点,年度最高支付限额提高至2000元。市医疗保障局、市财政局根据上级部门政策及统筹基金运行情况对普通门诊统筹待遇进行动态调整。

2、门诊特殊慢性病待遇。职工医保门诊特殊慢性病病种范围为33种,零起付线,统筹基金支付比例为80%-98%,年度最高支付限额从4000元到60万元。今后根据江西省医疗保障局工作部署优化完善门诊特殊慢性病政策。

(三)个人账户管理

1、改进个人账户计入办法。在职参保人员个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%(调整前为2.9%),单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休参保人员个人账户由统筹基金定额划入,划入金额按2023年全省基本养老金平均水平的2.5%(调整前为本人养老金的3.5%)。

2、扩大个人账户使用范围。个人账户使用范围扩大到了参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;参保人员配偶、父母、子女购买经市医疗保障局备案的商业补充医疗保险的费用;参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。同时明确了个人账户不予支付的六种情形。

(四)就医结算管理

普通门诊统筹实行定点医药机构管理,严格执行南昌市定点医药机构管理相关政策。支持外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

参保人员凭医保电子凭证或本人社会保障卡在本市定点医药机构就医购药,应参保人员负担的部分,由参保人员直接与定点医疗机构结算;应统筹基金负担的部分,由市、县(区)两级医疗保险经办机构负责与定点医疗机构、零售药店结算。医保经办机构与定点医药机构对普通门诊统筹医疗费用实行据实结算。

(五)监督管理

建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的审核;建立门诊费用监控预警提醒机制,常态化监测门诊医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高等异常指标,引导定点医疗机构规范诊疗服务。强化医保协议日常监管考核,落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,严厉打击欺诈骗保行为。卫生健康、公安、市场监管、审计、民政等有关部门要承担起协同监管责任,严肃查处定点医疗机构、参保人、医保经办机构违法违规行为。

(六)附则

《实施细则》自2023年1月1日起施行。

四、政策特点

(一)门诊待遇提高。实施门诊共济保障机制前,参保人员只有个人账户,2021年人年均1337.19元(其中在职人员人均1310.77元,退休人员人均1408.82元)。实施门诊共济保障机制后,预计2023年个人账户人均在职人员有959元、退休人员有942元,足以支付起付线(600元)的费用,且统筹基金在职参保人员年最高可用1800元,退休参保人员年最高可用2000元,将有效减轻参保人员、特别是门诊费用较高参保人员的门诊医疗费用负担。

(二)就医购药便利。实行门诊共济保障机制后,职工医保普通门诊就医购药更便利,由全市定点医疗机构及部分零售药店可展码(刷卡)就医购药即时结算扩大到了全国范围内定点医疗机构。

(三)引导分级诊疗。普通门诊统筹实行差异化的支付政策,即三级医疗机构统筹基金支付比例50%(退休人员55%),二级医疗机构统筹基金支付比例55%(退休人员60%),一级医疗机构统筹基金支付比例60%(退休人员65%)。通过实行差异化的支付政策,引导做好分级诊疗。

(四)机制联动转换。围绕加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务,形成联动机制,个人账户划拨和门诊共济待遇政策联动实施,确保政策有序衔接。

(五)基金质效提升。将减少的个人账户资金以共济保障的方式用于提升参保人门诊待遇,一方面更进一步提升了参保人的门诊待遇,另一方面确保职工医保基金总体安全稳定的前提下,盘活了个人账户沉淀资金,进一步提升职工医保基金使用质效。