南昌市医疗保障定点医药机构年度绩效考核

分级管理实施方案（试行）

 

为进一步规范我市定点医药机构管理，维护参保人员合法权益，提高定点医药机构服务质量和效率，提升医保基金使用绩效，根据《关于印发<江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法><江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法>的通知》(赣医保字〔2023〕25号）、《江西省医疗保障局 江西省卫生健康委员会 江西省药品监督管理局关于印发<江西省医疗保障定点医药机构绩效考核分级管理实施方案（试行）>的通知》（赣医保字〔2024〕14号），结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以满足人民群众健康需求为出发点和立足点，规范定点医药机构服务行为，提高定点医药机构服务质量和效率，切实保障参保人员合法权益，提升医保基金使用绩效，增强人民群众在医保医药领域的获得感、幸福感和安全感。

（二）考核范围

除新增纳入医保定点医药机构在纳入当年（或开展考核时签订医保协议不满一年时间的）不参评外，全市范围内已纳入医保定点管理的定点医药机构，均纳入分级管理评估范围。根据评定考核得分，将定点医药机构分为一星、二星、三星、四星、五星级以及无星级六个等次，满足新增纳入医保定点机构或开展考核时签订医保协议不满一年时间的，按无星级管理。

（三）基本原则

1．坚持公平、公正、公开原则。

2．坚持日常考核与年度考核相结合原则。

3．坚持动态管理原则。

二、评估标准

（四）评估标准

4．评估标准实行百分制，评估指标包括医保政策执行、医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务五个方面，类别分为有住院服务的定点医疗机构、无住院服务的定点医疗机构、定点零售药店三个类别（具体评估标准详见附件）。

（五）评估星级

5．评估级别依照评估得分分为六档，从低到高依次为无星级、一星级、二星级、三星级、四星级、五星级。具体包括：

得分在90分及以上的定点医药机构，评为五星级定点医药机构；

    得分在85分（含85分）--90分的定点医药机构，评为四星级定点医药机构；

得分在80分（含80分）--85分的定点医药机构，评为三星级定点医药机构；

得分在70分（含70分）--80分的定点医药机构，评为二星级定点医药机构；

得分在60分（含60分）--70分的定点医药机构，评为一星级定点医药机构；

得分在60分以下的定点医药机构，评为无星级定点医药机构。

定点医药机构星级管理与医疗机构等级管理和属性无关。

三、组织实施

（六）评估程序

6．定点医药机构自评。定点医药机构按类别，对照评估标准进行自评，并对自评结果进行全面复核，得出自评得分及自评级别。

7．定点医药机构申报。定点医疗机构（不含三级医疗机构）和单体定点零售药店将自评年度考核评分表、佐证材料、医保诚信服务承诺书等向属地县（区）医保经办机构进行定点医药机构评级申报；三级定点医疗机构和连锁定点药店统一向市医保经办机构进行申报。未在规定时间内申报的定点医药机构定为无星级。  

8．医保经办部门组织开展评估。医保经办机构收到定点医药机构申报材料后，及时组织开展评估。申报无星级、一星级、二星级的定点医药机构，由所在县（区）医保经办机构组织开展评估和星级评定工作；申报三星级、四星级的定点医药机构，由市医保经办机构组织开展评估和星级评定工作；申报五星级的定点医药机构，由市医保经办机构组织开展评估和星级评定初评工作，由省级医保经办部门组织复核评估。定点医药机构自评结果与医保部门评估结果相差15分以上的，整改到位前暂不给予星级评定，待整改到位后由医药机构重新按自评得分和自评星级向相关医保经办部门再次提出申请，根据情况给予相应星级处理。

9．公示评估结果。定点医药机构的分级评估结果，由市医保经办机构通过官网等渠道统一向社会进行公示，接受定点医药机构和社会监督。  

10．公布分级等次。根据公示情况，由市医保行政部门按程序确定本统筹区内定点医药机构分级管理结果，向社会公布。                    

（七）评估安排

11．评估工作分工。市医保行政部门负责对公示后定点医药机构星级情况进行备案，各级医保经办机构负责定点医药机构分级管理的具体实施工作。

12．评估时间安排。定点医药机构分级评估工作按照年度实施，评价年度为上一年度1月1日至12月31日。以后年度原则上3月底前确认评估结果。

四、结果应用

13．对定点医药机构的激励。分级结果与医药机构医保基金质量保证金留存比例挂钩。具体比例和做法由市医保经办机构在年度服务协议里予以明确。

14．对定点医疗机构的激励。将分级结果与医保支付方式改革医疗机构年终医疗服务质量系数结果进行挂钩。对开展医保支付方式改革的定点医疗机构，依分级结果不同，设置不同的加成系数管理。其中，每升高一个星级，可对医疗机构加成系数调增0.1%，即原定系数×100.1%，以此类推：对一星级、二星级和无星级的定点医疗机构，其医疗机构加成系数按原定系数执行；三星级调增0.1%；四星级调增0.2%；五星级调增0.3%。在定点医疗机构年度医保基金结算清算时兑现。

15．对定点医药机构的约束。对于被评为无星级的定点医药机构（不含新增不参评单位），一是医保经办机构督促其限期整改，对拒不整改或整改后经复核仍不达标的，按照《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》有关规定中止其医保协议，暂停其医保结算，直至解除医保协议；对整改后达到一星级或以上标准的，恢复其医保结算。二是增加日常监管频度，实行多频次、多方式监管。

定点医药机构有下列情况的不能评定五星：行政处罚后整改不到位、暂停医保结算、新闻媒体曝光造成不良影响、被投诉后整改不到位等。如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，可以降低考核星级或按无星级处理，情节特别严重(含三“假”欺诈骗保行为)的，终止医疗保障服务协议。

将本实施方案与《江西省医疗保障局关于印发<江西省医疗保障信用管理暂行办法>的通知》(赣医保发〔2023〕16号)评价结果互认。对参与信用评价的定点医药机构，其上年度信用等级为B以下(不含B级)的，不能评定四星及以上；其上年度信用等级为C以下(不含C级)的，不能评定三星及以上；其上年度信用等级为D的，退出绩效考核分级管理评定。对参与绩效考核分级管理的定点医药机构，评定当年定为三星及以下的，其信用等级不能定为B级及以上；定为二星及以下的，其信用等级不能定为C级及以上。

五、保障措施

（一）加强组织领导。各级医保部门要进一步统一思想，充分认识开展医保定点医药机构分级管理的重要性和复杂性，加强组织领导，压实工作责任，全面落实全市统一要求，并结合实际细化落实。

（二）强化日常管理。各级医保经办机构要建立健全各项基础工作台账，强化日常管理数据和检查数据归集。要根据本办法及时调整定点医药机构医疗保障服务协议内容，定期发布相关指标情况提示或通报，促进定点医药机构加强内控管理。对考核中发现的问题，要及时指导督促定点医药机构整改提高。

（三）严肃工作纪律。各级医保部门在绩效考核工作中要全程主动接受定点医药机构和纪检监察等部门的监督，保证评价过程和评价结果的公开透明。要坚持科学评价，综合评价和专项评价、日常考核与年度考核相结合，避免增加定点医药机构负担。要加强宣传引导，加强对评价办法的解读，为定点医药机构健康发展营造良好发展环境。

 

　　附件：1．202   年定点医疗机构（有住院服务）年度考核评分表

　　　　　2．202   年定点医疗机构（无住院服务）年度考核评分表

　　　　　3．202   年定点零售药店年度考核评分表

 洪医保发〔2024〕22号——定点医疗机构年度考核附表