南昌市医疗保险定点医疗机构 住院费用支付管理办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度,科学规范基本医疗保险住院费用支付管理,提高基本医疗保险基金使用效率,保障基本医疗保险基金运行安全,逐步提升参保人员医疗保障水平,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《江西省人民政府办公厅关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》(赣府厅发〔2017〕86 号)等文件精神,结合我市实际,制定 本办法。

第二条 本办法遵循“以收定支,收支平衡,略有节余”的原则。定点医疗机构住院费用实行预算管理,并在总量控制下以病组分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理办法。其中,精神病类住院医疗费用主要采用按床日付费的支付方式;艾滋病、肿瘤门诊放化疗的医疗费用主要采用按服务项目付费的支付方式。

第三条 本办法适用于南昌市基本医疗保险经办机构支付城镇职工和城乡居民医疗保险参保人员(大学生医保除外)于定点医疗机构发生的住院医疗统筹费用。

第四条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用的报销标准,按照本市基本医疗保险政策规定执行,其医疗保险待遇不受医疗保险经办机构与定点医疗机构支付管理办法的影响。

第二章 预算管理

第五条 城镇职工与城乡居民基本医疗保险基金分别预算、单独核算。

实行总量控制的统筹基金支出预算管理。

总量控制:

(一)年度城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。

统筹基金组成科目为风险储备金和统筹基金支出可支付额度。

统筹基金支出可支付额度组成科目为按病组分值付费可支付额度和非病组分值付费可支付额度。

非病组分值付费组成科目为门诊特殊慢性病付费、特药付费、门诊诊查费、零星报销、异地联网即时付费、日间手术、门诊放化疗、按床日与按服务项目付费以及按规定应由职工基本医疗保险统筹基金支付的其他费用等科目。

其中,风险储备金提取率不得低于当年度统筹基金的百分之十,实际统筹基金支出不得超过当年度统筹基金支出可支付额度。

(二)年度城乡居民基本医疗保险基金分为城乡居民基本医疗保险住院统筹基金、普通门诊统筹基金、大病保险资金及政策 规定由医保基金支付的各类民生工程费用。

城乡居民基本医疗保险住院统筹基金组成科目为风险储备金和城乡居民基本医疗保险住院统筹基金可支付额度。

城乡居民基本医疗保险住院统筹基金可支付额度组成科目为按病组分值付费可支付额度和非病组分值付费可支付额度。

非病组分值付费组成科目为: 门诊特殊慢性病付费、特药付 费、门诊诊查费、零星报销、异地联网即时付费、日间手术、门 诊放化疗、按床日付费、按服务项目付费以及按规定应由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的其他费用等科目。

其中,风险储备金提取率不得低于当年度城乡居民基本医疗保险住院统筹基金的百分之十,实际城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支出不得超过当年度城乡居民基本医疗保险住院统筹 基金可支付额度。

预算管理:医疗保险经办机构每年初根据前三年医疗保险基金实际支付情况,结合参保人数和年龄结构变化、政策调整、待遇水平变化和医疗消费水平变化等因素,科学编制城镇职工与城乡居民年度统筹基金支出预算方案。

编制城镇职工与城乡居民统筹基金年度支出预算方案按照总量控制中的统筹基金支出可支付额度组成科目分别确定各科目的预算总额,各科目预算总额比例关系根据前三年实际发生的平均比例和政策调整确定,各科目预算总额可以进一步分解到各 等级定点医疗机构。

城镇职工与城乡居民统筹基金支出预算方案由市医疗保险经办机构编制,报市财政局、市医疗保障局批复后执行。市医疗保险经办机构定期向市财政局、市医疗保障局报告执行情况。

第三章 支付方式

第六条  除按床日付费和按服务项目付费支付方式外,医疗保险经办机构对参保人员在全市各定点医疗机构住院即时结算实际发生的由统筹基金支付的医疗费用(以下简称“住院统筹费 用”),采用按病组分值付费的支付方式,遵循“总量控制,预算 管理,月预结算,年度决算”的原则。

第七条  按病组分值付费的支付方式是指建立一套数学公式化的对医疗服务的医疗保险“量”与“质”的评价体系,并据此进 行基本医疗保险费用支付的方式,即医疗保障部门根据统筹地区参保人员数量、结构、消费水平确定年度所需医疗服务总量并计 算出支付资金额度,用此额度资金向全市所有定点医疗机构进行集团购买所需的医疗服务;根据参保人确认的其接受的医疗服务项目总和确定医疗机构提供的医疗服务数量;根据医疗保险对医疗服务的要求设定评价计算体系,对各定点医疗机构所提供的医疗服务进行医疗保险有效性的质量评定,通过公式化计算,将年度资金额度分配给各定点医疗机构实现医疗保险费用的支付。

具体地,可根据各病组之间所需平均住院总费用的比例关系确定相应的病组分值,再按照各定点医疗机构之间治疗同种疾病所需平均住院总费用的比例关系确定各定点医疗机构的各病组费用系数,以及在此基础上依据与服务质量相关的评价指标计算出各定点医疗机构的医疗服务医疗保险质量评价系数(以下简称“质量系数”),计算得出各定点医疗机构当期拨付额,对全市各定点医疗机构住院统筹费用进行分配和结算。

第八条  病例分组及病组分值的确定

病例分组: 基于大数据技术,按照临床过程同质、资源消耗相近的原则,考虑病人的主要诊断、主要手术、合并症和并发症, 以及个体特征等因素,形成适应南昌市本地特点的若干病例组 合。

基准病组及分值确定办法:在全市所有定点医疗机构基本医疗保险住院病例中选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗 技术成熟、质量可控且费用稳定的相关诊断为基准病组,计算该病组近三年住院病例平均费用(如无特指,均为医疗总费用,下同),并确定该病组基准分值为1000 分。基准病组由市医疗保险经办机构每年第一季度予以公布。

其它病组分值确定办法: 分别测算各病组的平均费用,与基准病组平均费用求比值乘以 1000,作为各病组的病组分值,保留2 位小数。

《病组分值表》经市医疗保险经办机构科学测算后,报市医疗保障局同意后公布执行。市医疗保险经办机构根据病组分值实 际运行情况适时论证调整。

第九条  住院病例分值的确定

(一)费用正常入组病例分值确定办法

住院过程完整且住院总费用与该病组平均费用的比值在 0.8 到 1.5之间的病例,病例分值=其对应病组分值×费用系数。

(二)费用异常入组病例分值确定办法

对于因病施治但医疗费用明显高于本组平均费用的病例,或未完成完整治疗过程或不符合出院指征的病例,测算其住院总费用与病组平均费用的比值,比值在1.5以上时为高费用异常,0.8 以下时为低费用异常。

高费用异常的病例分值=[对应病组的分值×费用系数+对应病组的分值×(该病例的住院总费用÷对应病组的平均费用- 1.5)]。

低费用异常的病例分值=[对应病组的分值×(该病例的住院总费用÷对应病组的平均费用)],最高不超过对应病组的分值×费用系数。

(三)未入组病例分值确定办法

当定点医疗机构收治的住院病例未入组时,未入组的病例分值=(住院总费用÷基准病组费用)×1000分×0.9

第十条 定点医疗机构费用系数的确定

定点医疗机构各病组的费用系数反映定点医疗机构之间治疗同组疾病所需平均住院总费用的比例关系。

费用系数由各定点医疗机构本病组近三年平均住院总费用与全市定点医疗机构本病组近三年平均住院总费用的比值确定。

各定点医疗机构已纳入病组分值表且历史有入组的病组,将对应一个费用系数;若定点医疗机构出现已纳入病组分值表,但 该定点医疗机构历史无入组的病组,其费用系数取同等级定点医疗机构该病组费用系数平均值;若定点医疗机构出现已纳入病组分值表,但该定点医疗机构历史无入组的病组,同时同等级定点医疗机构也未出现此病组时,其费用系数则取该定点医疗机构病组费用系数平均值。

各定点医疗机构各病组的费用系数基于历史费用数据,并考虑病组 CMI、老年人收治比例和扶持重点专科等影响因素,经科学测算后,由市医疗保险经办机构在当年第一季度公布。

第十一条  医疗服务质量系数的确定

质量系数反映各定点医疗机构在费用的合理使用和质量的监管、切实保障参保人员权益等方面实际运行数据与医疗保险对所需医疗服务要求的标准之间的关系。

质量系数由多个质量评价指标及其权重系数按照一定的数学计算公式组成。

质量系数=2各质量评价指标×该指标权重系数,其中: 2 各指标权重系数=1。

全市各等级定点医疗机构年度质量评价指标的设定及其权重系数由市医疗保障局在支付年度的第一季度公布。

第四章 月预结算

第十二条  月度定点医疗机构住院预算拨付

市医疗保险经办机构根据本年度各月份住院总费用实际发 生额及上一年度该月统筹基金实际决算额,分别确定本年度各月 预结算额度,结合病组分值与费用系数对各定点医疗机构进行月 预结算。

第十三条  各定点医疗机构月预结算费用按以下公式计算:

各定点医疗机构月预结算费用=[该定点医疗机构当月总分值×月度每分值费用-该月个人自负费用-除统筹基金支出以外的其他待遇支出(大病支付、专项救助基金支付、抗美援朝及军转干部补助基金支付、单位补充医疗保险支付等其他待遇支付)] -审核扣款。

各定点医疗机构当月总分值等于其当月发生的各类病例分值总和。

全市定点医疗机构当月总分值等于各定点医疗机构当月总分值之和。

月度每分值费用=[(全市定点医疗机构月度住院总费用- 月度住院统筹基金实际发生费用)+上一年度该月统筹基金实际决算额]÷全市定点医疗机构当月总分值。如果月度统筹基金实际发生费用小于上一年度该月统筹基金实际决算额,则将上一年度该月统筹基金实际决算额替换为月度住院统筹基金实际发生 费用。

第十四条  三级定点医疗机构应于每月前5 个工作日,将上月出院的参保人结算资料报市级医疗保险经办机构进行月度结算和拨付,二级定点医疗机构按属地原则应于每月前5 个工作日 报所辖县(区)医疗保险经办机构进行月度结算和拨付,各级医疗保险经办机构应在《南昌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定的时间内完成审核并支付月预结算费用。市医保经办机构定期公布各定点医疗机构医疗服务质量系数指标的运行情况。

第五章 年度决算

第十五条 年度末,对各定点医疗机构支付费用进行决算。

本年度决算额度=上年度住院统筹费用实际决算额×(1+住 院人数增长率)×(1+70%×人均统筹基金增长率)+调整政策待遇水平所需统筹基金支出额。

根据实际运行的变化情况,可按照住院人数变化、医疗服务价格变化、CPI、基金收入变化、政策标准等因素对上述公式进行调整,可根据疾病风险对人群因素进行分类计算,由市医疗保障局、市财政部门批准后执行。

第十六条  本年度决算应支付给各定点医疗机构的住院统筹费用按以下公式计算:

各定点医疗机构年度住院统筹决算费用=该定点医疗机构年度决算总分值×年度决算每分值费用-个人自负费用-除统筹基金支出以外其他待遇支付(大病支付、专项救助基金支付、抗美援朝及军转干部补助基金支付、单位补充医疗保险支付等其他待遇支付)-审核扣款。

各定点医疗机构年度决算总分值=该定点医疗机构总分值×该定点医疗机构医疗服务质量系数。其中该定点医疗机构总分值 =该定点医疗机构各月度总分值之和-核减分值;核减分值是对审核发现的超政策费用以及违规费用之和比照基准病组费用确定的分值进行核减。全市定点医疗机构决算总分值等于各定点医疗机构年度决算分值之和。

年度决算每分值费用=[全市定点医疗机构年度住院总费用 -本年度住院统筹基金实际发生费用+本年度住院统筹基金决算额度]÷全市定点医疗机构决算总分值。

当本年度住院统筹基金决算额度大于年度统筹基金病组分值实际可支付额度,则本年度住院统筹基金决算额度取年度统筹基金病组分值实际可支付额度。

第十七条 个人实际报销比例标准的控制。

个人实际报销比例反映城镇职工和城乡居民基本医疗保险去除医疗保险服务管理中无法控制的费用后的政策待遇水平。

全市各等级定点医疗机构的个人实际报销比例的考核指标及计算公式由市医疗保障局适时公布。

第十八条  定点医疗机构费用系数和医疗服务质量系数指标实行动态调整。当定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整或本办法在执行中偏差过大时,可根据当年与前两年运行数据按照费用系数与医疗服务质量系数计算方法对下年度各定点医疗机构的费用系数与医疗服务质量系数进行调整。

第六章 监督与管理

第十九条  各定点医疗机构必须按照医疗保险经办机构要求及时做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作,并及时、规范、完整、准确地向医疗保险信息系统上传参保人员就医和费用结算信息。

第二十条  建立病组分值信息诚信机制。强化病例审查机制,监督防范和有力处置通过升级病案诊断进行牟利的行为。发现定点医疗机构“诊断升级”和“高套病组(分值)”的,在一个年度内,首例不扣分,按实际核定的病组确定其实际分值;从第二例开始,按实际核定的病组确定分值并从中再扣除其“诊断升级” 和“高套分值”高出实际分值部分的50%。

各定点医疗机构出入院诊断符合率须达80%以上。

第二十一条  定点医疗机构不得分解、转嫁参保患者住院期间的医疗费用。参保患者办理入院前因该入院诊断在定点医疗机 构发生的门诊诊疗费用纳入住院费用一并计算,定点医疗机构未将其纳入住院费用的,参保患者可凭门诊收费票据和相关证明材料到医疗保险经办机构按住院政策规定报销,报销金额在该定点医疗机构年度决算总额中扣除。

第二十二条  定点医疗机构无故推诿参保患者或拒刷卡造成零星报销的,该参保患者零星报销费用在该定点医疗机构年度决算总额中扣除。参保人员住院,实际报销比例未达标准的,差额部分在该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。

第二十三条 定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则,严格执行现行的出入院指征,不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。

第二十四条 定点医疗机构违反协议规定的,由市或县(区)医疗保险经办机构依据协议进行处理,并于处理结论下达3 天之内报市医疗保障局备案。

定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,由市或县(区)医疗保障局责令退回骗取的医疗保障基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的由市或县(区)医疗保障局按规定移送司法机关依法追究刑事责任。

第七章 附则

第二十五条  建立医疗保险驻定点医疗机构代表制度和医疗保险定岗医师制度,具体办法由市医疗保障局制定。

第二十六条 按床日付费及按服务项目付费的支付管理办法由市财政局、市医疗保障局制定。

第二十七条 定点医疗机构因突发事件承担大批量紧急、危重参保患者救治任务等特殊情况,医疗费用大幅度增加时,由市医疗保障局会同有关部门制定具体补偿方案,报市政府批准后予以追加年度决算总额。

第二十八条 病组分值、基准病组及其年度全市各等级定点医疗机构平均住院统筹费用、定点医疗机构费用系数、医疗服务 质量系数等的确定及其调整,由市医疗保险经办机构科学测算后报市医疗保障局批准后执行。

第二十九条 本办法未予规定的其他相关事宜,在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《南昌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》中予以明确。

第三十条  完善谈判机制。每年第四季度,定点医疗机构代表(由各定点医疗机构共同推举)与医疗保险经办机构代表进行下年度定点医疗机构医疗服务协议的谈判。当年12月 1 日前须 就具体事宜达成协议,在未达成协议期间,继续按上年度协议执行。

第三十一条  住院统筹费用结算时间计算,以出院时间为准,每年 1 月 1 日零时至当年12 月 31 日 24 时为一个年度周期, 当月1 日零时至当月最后一日24 时为一个月度周期。

第三十二条  城镇职工和城乡居民医疗保险参保人员在全市一级定点医疗机构的住院统筹费用支付办法实行一年过渡期, 市医疗保险经办机构按其近三年住院统筹基金实际决算额的平均占比编制统筹基金年度支出预算。其中: 城镇职工医疗保险参保人员 2020 年度在全市一级定点医疗机构的住院统筹费用按《南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法》(洪府发〔2013〕5 号)的规定结算;城乡居民医疗保险参保人员2020 年度在全市一级定点医疗机构的住院统筹费用按县区原结算办法结算。全市一级定点医疗机构要切实做好病案数据上传整改工作,2021年 1 月起统一按本办法执行。

第三十三条 本办法自2020 年 1 月 1 日起执行。