关于贯彻落实《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》的通知

为贯彻落实《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》(赣府厅发〔2020〕35 号, 以下简称《实施意见》)精神,  结合我市实际,现对全市职工基本医疗保险和大病保险的有关政策作出如下调整:

一、参保缴费

(一) 基本医疗保险

1.缴费基数

( 1 )  在职职工(以下简称“职工”)  个人月缴费基数按本人

上年度月平均工资确定(新增在职参保职工以其起薪之月工资为基数)。职工个人上年度月平均工资低于南昌市上年度全口径城 镇单位就业人员月平均工资 60%的,缴费基数按南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资 60%计算;职工个人上年度月 平均工资高于南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资 300%的,  超出部分不计入缴费基数。

(2)用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定。

(3）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称“灵活就业人员”)月缴费基数按南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。

(4)办理了基本医疗保险关系在职转退休手续的退休人员 (以下简称退休人员)个人不缴费。

(5)职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的, 由用人单位和工伤职工个人以伤残津贴为基数,缴纳职工基本医疗保险费。工伤职工伤残津贴低于南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资 60%的, 以南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资 60%为基数。

2.缴费费率

( 1 )  用人单位及其职工的费率为 8.8%  (含生育保险费 0.8%)  , 其中单位部分为 6.8%, 职工个人部分为 2%, 个人缴费部分由用人单位代扣代缴。

(2)  灵活就业人员由个人缴纳, 费率为 8.8% (含生育保险 费 0.8%)  。

(3) 失业人员在领取失业保险金期间,由失业保险经办机构按 8.8%的费率代缴,费用由失业保险基金统一支付。

(4)  困难企业职工的费率调整为 3.8%, 市属困难企业由市级财政资助补缴, 县(区)属困难企业由县(区)财政资助补缴。

3.   缴费方式: 用人单位、职工按月缴纳, 灵活就业人员按年缴纳。

(二) 大病保险费

参保人员在参加职工基本医疗保险的同时参加大病保险。

1.   缴费基数: 用人单位按本单位职工人数乘以南昌市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资之积确定; 职工、退休人 员、灵活就业人员按南昌市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资确定。

2.缴费费率

(1) 用人单位及其职工的费率为 0.5%, 其中单位部分为 0.3%,职工个人部分为 0.2%。

(2) 灵活就业人员费率为 0.5%。

(3) 退休人员(含灵活就业退休人员)个人费率为 0.2%。

3.   缴费方式: 用人单位、职工、退休人员、灵活就业人员按年缴费。职工缴费部分由用人单位代扣代缴; 灵活就业人员由个人按规定缴纳; 退休人员可从其本人基本医疗保险个人账户中直接扣除。

4.  失业人员在领取失业保险金期间, 大病保险费由失业保险经办机构代扣代缴。

5.   已一次性趸缴大病保险费的改制企业, 缴费到期后按本通知规定执行。

二、待遇享受及缴费年限

(一)参保人员达到法定退休年龄时, 累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限, 下同)达到男满 30 年(含 30 年)、女满 25 年(含 25 年)以上, 退休后不再缴纳职工基本医疗保险费,按规定享受职工基本医疗保险待遇。

实际缴费年限指 2001 年 6 月 1 日以后我市实施职工基本医疗保险制度后, 用人单位、参保人员实际缴纳职工基本医疗保险 费的年限;视同缴费年限指 2001 年 5 月 31 日以前(含 5 月 31 日)按国家规定可计算为连续工龄的年限。

(二) 因用人单位原因没有按规定参保缴费的,  经劳动仲裁或法院裁定后, 可以办理费用补缴。补缴标准以办理补缴手续时南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数, 由用人单位和本人分别按 6.8%和 2%的费率补缴基本医疗保险费, 并按补缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定参保缴费期间发生的医疗费用不予报销。

(三)参保人员达到法定退休年龄时, 缴费年限未达到规定的, 可按办理医保关系在职转退休手续时的南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数,按 8.8%比例补足缴费年限后,  一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后, 方可享受职工基本医疗保险待遇, 并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。

(四)用人单位首次整体参保的, 应当为其单位退休人员一次性趸缴不足缴费年限的基本医疗保险费。趸缴标准以首次参保缴费时南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数, 由用人单位和本人分别按 6.8%和 2%的费率补缴基本医疗保险费,并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。

灵活就业人员达到法定退休年龄时, 之前从未办理过职工基本医疗保险参保登记并缴费的, 不允许一次性补足职工基本医疗保险缴费年限和享受职工基本医疗保险待遇。

三、医疗保险待遇

(一)个人账户

划入基数: 职工及灵活就业人员按本人基本医疗保险缴费基数确定; 享受机关事业单位养老保险待遇或企业职工养老保险待遇的退休人员按本人基本养老金确定, 其他退休人员按上年度全省企业退休人员月人均基本养老金确定。

划入比例:职工及灵活就业人员每月按2.9%的比例划入; 退休人员每月按3.5%的比例划入。

(二)职工基本医疗保险住院医疗费用起付标准调整为:  一级医疗机构 200 元、二级医疗机构 500 元、三级医疗机构800 元。

(三)参保人在一个自然年度内多次住院的, 以第一次住院的起付标准为基数, 第二次住院按20%的比例递减, 之后不再递减。治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付标准; 恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用在一个自然年度内只设立一次起付标准。

四、就医管理

(一)按规定办理了异地安臵及省内转诊转院手续的人员执行我市同等级医疗机构住院医疗费用报销标准。

(二)按规定办理了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内住院医疗费用, 个人先自付 10%, 再由统筹基金按我市同等级定点医疗机构标准报销。

(三)未按规定办理转诊转院手续或异地安臵手续、在省内其他地区就医所发生的政策范围内的住院医疗费用, 个人先自付 15%, 再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销; 未按规定办理转诊转院手续或异地安臵手续、在省外就医所发生的政策范围内的住院医疗费用, 个人先自付 20%, 再由统筹基金按我市三级定点医疗机构标准报销。

五、其他

(一)在核定参保人员缴费基数时, 南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资如未公布, 为保障参保人员医疗保险待遇的延续性, 可暂按南昌市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资执行; 待南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资公布后, 按照公布后的南昌市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资调整,并进行清算。

(二)  2021 年 1 月 1 日之前,已达到法定退休年龄的参保人员的缴费年限和补缴政策按《南昌市人民政府关于印发南昌市城镇职工基本医疗保险管理办法的通知》(洪府发〔2017〕68号)相关规定执行。

(三)本通知自 2021 年1月1日起执行。原《南昌市人民政府关于印发南昌市城镇职工医疗保险管理办法的通知》(洪府发〔2017〕68 号) 等相关政策文件中的有关规定与本通知不一致的, 按本通知规定执行。执行期间如国家和省有新规定的, 从其规定。